Полезность назального давления при резком вдохе через нос

_Title Полезность назального давления при резком вдохе через нос
_Author
_Keywords

Сила мышц вдоха является важной переменной у пациентов с нейромышечными или скелетными заболеваниями. Ее оценка обычно осуществляется путем измерения максимального давления при вдохе (Pi max), но для некоторых пациентов этот тест может показаться сложным, и в результате неполных усилий или воздушных утечек результаты теста могут быть заниженными.

Мы оценили полезность нового теста назального давления при резком вдохе через нос (Pnsn) у 126 пациентов в возрасте от 5 до 49 лет, страдающих нейромышечным или скелетным заболеванием. Измерение Pnsn проводилось в закрытой ноздре, в то время как максимальный резкий вдох осуществляется через другую ноздрю. Все пациенты смогли с легкостью осуществить маневр Pnsn, в то время как 10 молодых и слабых пациентов с нейромышечными заболеваниями не смогли произвести маневр Pi max. Были проанализированы данные о 116 пациентах, которые смогли осуществить оба теста (92 пациента с нейромышечными и 24 – со скелетными заболеваниями). При выражении результатов в виде процентного соотношения к ожидаемым значениям, значение Pnsn было близко к Pi max у пациентов с нейромышечными заболеваниями (54 ± 25% от ожидаемого результата [среднее значение ± стандартное отклонение] по сравнению с 54 ± 24% от ожидаемого результата), и выше Pi max у пациентов со скелетными заболеваниями (70 ± 25% от ожидаемого результата по сравнению с 61 ± 27% от ожидаемого результата, p < 0,05). По всей вероятности, Pnsn является главным детерминантом VC у пациентов с нейромышечными заболеваниями, в то время как угол Кобба (Cobb) и Pi max – главные детерминанты VC у пациентов со скелетными заболеваниями. Мы делаем вывод, что силу мышц вдоха можно легко оценить с помощью Pnsn у детей и взрослых, страдающих различными нейромышечными и скелетными заболеваниями. Этот новый мышечный параметр может быть особенно полезен при нейромышечных заболеваниях, когда он является главным детерминантом VC.

Daniela Stefanutti, Marie-Rose Benoist, Pierre Scheinmann, Michelle Chaussain, and Jean-William Fitting. Usefulness of Sniff Nasal Pressure in Patients with Neuromuscular or Skeletal Disorders. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1507-1511.

Нейромышечные и скелетные заболевания характеризуются уменьшением объема легких, что может, в конечном счете, привести к вентиляционной несостоятельности. Ослабление респираторных мышц является главным детерминантом ограничения объема легких при нейромышечных заболеваниях, и может быть очевидным даже в том случае, когда объем легких близок к нормальному значению (1). Наоборот, ослабление респираторных мышц может не ассоциироваться со скелетными заболеваниями, например идиопатический сколиоз. Следовательно, особое значение приобретает необходимость оценки силы респираторных мышц у детей и взрослых с нейромышечными или скелетными заболеваниями. Обычно это осуществляется путем измерения максимального давления при вдохе и выдохе (Pi max и Pe max, соответственно), против практически полной закупорки (2). Однако эти тесты требуют такого уровня координации, которые некоторые пациенты не могут достичь. Более того, интерпретация низких значений Pi max и Pe max часто затруднена, т.к. эти значения могут быть вызваны неполной активизацией мышц или утечкой воздуха из мундштука в случае ослабления орально-лицевых мышц (3).
Измерение назального давления при резком вдохе через нос (Pnsn) является новым, легким и неинвазивным тестом силы мышц вдоха. Измерение Pnsn проводилось в закрытой ноздре, в то время как максимальный резкий вдох осуществляется через другую ноздрю (4). Этот тест доказал свою эффективность и простоту при проведении у здоровых взрослых и детей, при этом результаты теста обычно были выше Pi max (5, 6). У нормальных субъектов, репродуктивность Pnsn была подобна репродуктивности Pi max, при этом коэффициент вариации (coefficient of variation, или CV) равнялся 6% (7). Pnsn продемонстрировал свою эффективность при подтверждении предполагаемого ослабления мышц вдоха в группе пациентов с различными заболеваниями (8). Благодаря своей простоте и отсутствию необходимости в мундштуке, измерение Pnsn может быть особенно полезно при неврологических заболеваниях. Так, недавно мы обнаружили, что Pnsn лучше Pi max подходит для оценки развития ослабления мышц вдоха у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом (9). Целью настоящего исследования является оценка степени полезности Pnsn у детей и взрослых с различными нейромышечными и скелетными заболеваниями. В особенности, мы сравнили Pnsn и Pi max по следующим критериям: возможность измерения, амплитуда давления, а также уместность в отношении уменьшения объема легких.

МЕТОДЫ

Субъекты

131 пациент с нейромышечными или скелетными заболеваниями прошли обследование в трех госпиталях (72 в Hopital St-Vincent de Paul, Paris; 37 в Hopital Necker Enfants Malades, Paris; и 22 в Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne). Измерения Pnsn, Pi max и Pe max проводились во время ежегодного обследования физического состояния пациентов. Из анализа были исключены пять пациентов по причинам, связанных с относительной ограниченностью Pnsn (4, 10): у троих было обнаружено ограничение воздушного потока (соотношение FEV1 / FVC < 85% от ожидаемого результата), а двое страдали хроническим ринитом. Пять детей с астмой были включены в данное исследование, т.к. они имели нормальные результаты спирометрии и на момент исследования не проходили курс анти-астматической терапии. Десять пациентов не смогли осуществить маневр Pi max; анализ их результатов проводился отдельно. Итак, в исследовании приняли участие 116 пациентов (45 женщин и 71 мужчин). Сто шесть субъектов были из европейских и средиземноморских стран, пять пациентов негроидной и пять – азиатской расы. Все пациенты дали устное согласие.

Экспериментальный протокол

Все измерения проводились одним и тем же исследователем в Париже и двумя техниками в Лозанне, используя одно и тоже оборудование в этих трех госпиталях. Тесты проводились в одной сессии, после измерения объема легких и спирометрии. Во время измерений пациенты находились в сидячем положении. Пациенты получили подробные инструкции перед проведением и во время тестов. В связи со скелетными дефектами, у всех пациентов вместо роста использовался размах рук (11). У всех пациентов измерили массу тела, а затем рассчитали индекс массы тела (BMI), который был равен соотношению вес / размах рук². Угол Кобба (Cobb) был рассчитан с помощью фронтальной радиограммы как угол пересечения перпендикулярных линий от концевых пластинок наиболее накрененных верхних и нижних позвонков (12).

Измерение Pnsn проводилось в закрытой ноздре, в то время как максимальный резкий вдох осуществляется через другую ноздрю (10). Пробка была сделана из вощеных ушных пробок (производитель: Calmor, Neuhausen am Rheinfall, Switzerland) и вручную установлена на конец катетера (внутренний диаметр = 1 мм, длина = 100 см). Катетер был соединен с прибором для измерения максимального давления (Pmax Mouth Pressure Monitor от компании P.K. Morgan, Rainham-Gillingham, Kent, UK). Измерение Pnsn проводилось в течение 10 максимальных резких вдохов через нос с уровня FRC, при этом интервал между маневрами составил 30 секунд, т.к. было установлено, что это количество тестов является оптимальным для обеспечения легкости проведения и получения максимальных значений (5). Результаты всех маневров записывались, и максимальные значения подвергались дальнейшему анализу.
Измерение Pi max осуществлялось с помощью стандартного фланцевого мундштука, соединенного с тем же ручным прибором для измерения давления, вычисляющим среднее давление, неизменное в течение 1 секунды. При исследовании, нос субъектов был закрыт носовым зажимом. Их попросили произвести три максимальных усилия при вдохе с уровня FRC и три – с уровня остаточного объема (residual volume, или RV), при этом интервал между маневрами составил 30-60 секунд. Для измерения Pe max, пациенты произвели три максимальных усилия при выдохе с уровня FRC и три – с TLC. Это количество попыток было выбрано, т.к. это соответствует текущей практике (3). Для каждого теста записывались результаты всех маневров, и максимальные значения подвергались дальнейшему анализу. Для Pnsn, Pi max и Pe max для детей (5) и взрослых (6) использовались ориентировочные значения, полученные в нашей лаборатории.
Измерение объема легких осуществлялось методом растворения гелия у 122 пациентов и плетизмографией всего тела – у четырех (Модель 2400 от компании Sensormedics, Anaheim, CA, USA) в Лозанне и в Hopital Necker Enfants Malades в Париже. В Hopital St-Vincent de Paul в Париже использовался плетизмограф “Pulmonet III” (производитель: Sensormedics). Для пациентов в возрасте < 17 лет использовались ориентировочные значения Полгара (Polgar) и Промадхата (Promadhat) (13), для пациентов старшего возраста – значения Кванжера (Quanjer) (14).

Анализ данных

Согласованность между Pnsn и Pi max, измеренных с одного и того же объема легких (FRC) оценивалась методом графического построения разницы между Pnsn и Pi max против среднего значения этих двух переменных, в соответствии с методикой Бланда (Bland) и Альтманом (Altman) (15). Сравнение Pnsn, Pi max и Pe max проводилось с помощью двухконечных парных t-тестов. Для оценки взаимосвязи между Pnsn, Pi max (FRC), углом Кобба и VC использовался анализ линейной регрессии. Была произведена ступенчатая многократная регрессия, при этом VC являлся зависимой переменной. Значение p < 0,05 считалось существенным. Все результаты выражены как средние значения ± стандартное отклонение, если не указано иначе.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристики и диагнозы пациентов представлены в таблицах 1 и 2. Их возраст варьировался от 5 до 49 лет. В исследовании приняли участие 92 пациента с нейромышечными и 24 – со скелетными заболеваниями.

Таблица 1. Характеристики пациентов

	Нейромышечные заболевания (n = 92)	Скелетные заболевания (n = 24)
Возраст, лет	15,0 ± 7,8 (4,8-48,9)	14,9 ± 3,7 (9,6-25,5)
Вес, кг	42,3 ± 17,2 (13-80)	41,1 ± 14,4 (21-77)
Размах рук, см	152,7 ± 19,6 (106-192)	161,5 ± 14,7 (130-192)
BMI, кг/м²	17,5 ± 4,6 (9,8-33,8)	16,6 ± 3,9 (10,4-24,8)

Таблица 2. Диагнозы

		Диагноз	n
Нейромышечные заболевания (n = 92)	Мышцы	Мышечная дистрофия Дюшенна	28
		Мышечная дистрофия Беккера	11
		Фацио-плечелопаточная дистрофия	2
		Миотоническая дистрофия	1
		Врожденная мышечная дистрофия	6
		Мышечная дистрофия пояса конечностей	5
		Врожденные миопатии	7
		Неклассифицированная врожденная миопатия	6
	Нерв	Спинная мышечная атрофия II	12
		Спинная мышечная атрофия III	5
		Заболевание Шарко-Мари-Тут	6
		Травма спинного мозга	2
	Сустав	Злокачественная миастения	1
Скелетные заболевания (n = 24)		Сколиоз	19
		Воронкообразная грудная клетка	4
		Плоская грудная клетка	1

Сравнение Pn_sn и Pi max

CV у одного и того же субъекта равнялся 20,2 ± 11,1% (среднее значение ± стандартное отклонение) для Pn_sn, 11,5 ± 8,9% для Pi max (FRC), и 14,6 ± 11,5% для Pe max (FRC).

Среднее значение Pn_sn равнялось 59 ± 25 см H₂O, что соответствует 58 ± 26% от ожидаемого результата (таблица 3). Среднее значение Pi max равнялось 47 ± 22 см H₂O, что соответствует 53 ± 25% от ожидаемого результата. При выражении результатов в абсолютном значении (см H₂O), Pn_sn был выше Pi max (FRC) у 85 из 116 пациентов (рисунок 1). Эта тенденция подобна наблюдаемому в двух группах явлению, когда Pn_sn превышает Pi max (FRC) у 66 из 92 пациентов с нейромышечными заболеваниями (p < 0,0001) и у 19 из 24 пациентов со скелетными заболеваниями (p < 0,0005). Средняя разница между Pn_sn и Pi max (FRC) равнялась 11,2 ± 19,6 см H₂O, и границы согласованности равнялись 50,5 см H₂O и –28,0 см H₂O (рисунок 2).

Таблица 3. Давление при дыхании у пациентов с нейромышечными и скелетными заболеваниями (см H₂O)

Пациенты	Pnsn	Pi max (FRC)	Pi max (RV)	Pe max (FRC)	Pi max (TLC)
Все (n = 116)	59±25 (58±26%)	47±22 (53±25%)	52±26 (55±26%)	35±26 (41±24%)	50±28 (48±27%)
Нейромышечные заболевания (n=92)	56±26 (54±25%)	46±22 (52±24%)	50±26 (52±25%)	32±21 (37±23)	45±26 (42±25%)
Скелетные заболевания (n=24)	69±22 (70±25%)	52±22 (61±27%)	60±23 (66±26%)	48±21 (58±22)	69±27 (69±27%)

У пациентов с нейромышечными заболеваниями, Pn_sn и Pi max (FRC)соотносились между собой (таблица 4), и их значения были схожими при их выражении в процентном соотношении от ожидаемого результата (соответственно 54±25% по сравнению с 52±24%) (таблица 3). Это не изменялось при сравнении миопатических пациентов с нейропатическими. Более того, значения Pn_sn и Pi max (FRC) были схожими при сравнении различных нейромышечных заболеваний и равнялись, например, соответственно, 41 ± 20% от ожидаемого результата по сравнению с 40 ± 21% при мышечной дистрофии Дюшенна; соответственно, 66 ± 25% от ожидаемого результата по сравнению с 70 ± 21% при мышечной дистрофии Беккера; и, соответственно, 52 ± 27% от ожидаемого результата по сравнению с 55 ± 22% при спинной мышечной атрофии.
У пациентов со скелетными заболеваниями, Pn_sn и Pi max (FRC) соотносились между собой (таблица 4). Однако Pn_sn превышал Pi max (FRC) (соответственно, 70 ± 25% от ожидаемого результата по сравнению с 61 ± 27%; p < 0,05).
<P class=MsoNormal style="MARGIN: 0cm 0