Применение кровесберегающих методик при нейрохирургических вмешательствах у детей

Леменева Н.В., Сорокин B.C., Громова В.В., Лубнин А,Ю.
НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН Москва, Россия

   Кровопотеря при нейрохирургических операциях даже в условиях отлично оснащенной клиники с передовыми методами хирургического гемостаза является основной причиной смерти на операционном столе. Кроме того переливание препаратов донорской крови несет в себе не только риск развития синдрома массивных гемотрансфузий, но и вполне реальную возможность инфицирования ребенка. Возрастает также частота обращений за хирургической помощью пациентов, принципиально негативно относящихся к переливанию препаратов донорской крови, как например дети из семей свидетелей Иеговы. Все это стимулировало развитие различных кровесберегающих методик у детей.

   Острая изоволемическая гемодилюция (ИВГД) является простым и относительно дешевым кровесберегающим методом. Наш опыт применения ИВГД у детей, оперируемых по поводу нейрохирургической патологии, основан на проведении 49 процедур. Подбира лись больные с прогнозируемой значительной кровопотерей. При этом в отдельную группу выделились 12 детей с краниофациальной патологией, чей возраст не превышал 2 лет, а вес 15 кг. Из-за низких абсолютных величин ОЦК аутокровь у таких детей не забиралась. Ге-модилюция проводилась инфузией 10% раствора альбумина и раствора HAES steril 6%, и была, строго говоря, гиперволемической, но, учитывая дооперационный прием диуретиков и ограничение приема пищи и жидкостей, а также клинически значимую кровопотерю с первых минут операции, мы считаем ее изоволемической. Минимальные величины Ht и Hb составили соответственно 7 г/дл и 20%. Всем больным этой группы осуществлялась постоянная внутривенная инфузия эритроцитарной массы и СЗП с помощью шприцевых насосов с изменением скорости инфузии в соответствии с темпами кровопотери, ориентируясь на динамику изменений прямого артериального давления (катетер в одной из лучевых артерий).

   Вторую группу составили 42 ребенка старше 6 лет и весом более 30 кг. Им проводили ИВГД по обычной методике, но, учитывая отсутствие номограмм расчета эксфузии у детей, мы использовали простой поэтапный контроль показателей красной крови. Максимальный объем забора составил 2 дозы (2 х 400 мл). Минимально допустимыми величинами Ht и Hb считали 7,5 и 22 % соответственно. В качестве гемодилютанта использовали комбинацию кристаллоидов (физиологический раствор) и коллоидов (HAES steril 6% и 10%). Продолжительность периода гемодилюции определялась состоянием гемодинамики и текущими показателями Ht и Hb, но по возможности ретрансфузию аутокрови старались проводить на этапе хирургического гемостаза, то есть после остановки основного кровотечения. Ретрансфузию предворяли стимуляцией диуреза малыми дозами салуретиков для предупреждения перегрузки объемом. В случае развития острой массивной кровопотери ретрансфузию крови начинали незамедлительно не зависимо от этапа операции. При исчерпании резерва аутокрови у 27 оперированных детей были вынужденно использованы препараты донорской крови. Практически у всех больных (в 34 случаях) использовали СЗП по причине лабораторно диагностированной или клинически выраженной гипокоагуляции.
Наш опыт свидетельствует, что применение ИВГД в детской нейрохирургии принципиально возможно и оправдано с учетов приведенных весо-возрастных особенностей. Этот метод позволяет существенно уменьшить объем фактической операционной кровопотери и, соответственно, снизить необходимую инфузионную нагрузку на ребенка.

   Другим эффективным методом кровесбережения является аппаратная реинфузия аутоэритроцитов (ИАРЭ). Использование ИАРЭ целесообразно при ожидаемых сверхмассивных кровопотерях (обильно васкуляризованные опухоли больших размеров, не подлежащих дооперационной эмболизации). По нашим данным, у самых маленьких пациентов с небольшим весом (до 6 лет, до 25 кг) и даже у более взрослых детей (6-12 лет) с относительно небольшим весом (до 40 кг) избежать трансфузии донорских препаратов крови, в частности эритромассы, на этапе заполнения резервуара практически не удается. Однако реинфузия позволяет значительно уменьшить количество переливаемой донорской крови и тем самым уменьшить трансфузионную нагрузку на больного.

   Мы проводили аппаратную реинфузию собственных эритроцитов с помощью аппарата CATS (Fresenius ) у 49 детей. В 3 наблюдениях даже одновременная максимально быстрая инфузия препаратов крови, коллоидов и реинфузия в режиме blood transfer не соответствовали скорости кровопотери. В одном случае наблюдалось неэффективое системное кровообращение в течение 40 мин с летальным исходом в конце первых суток послеоперационного периода, в двух с летальным исходом во время операции. В остальных наблюдениях количество используемой эритромассы на фоне применения ИАРЭ уменьшалось в среднем на 50 - 60%. Следует отметить, что в ряде случаев (около 30%) мы не получали ожидаемого объема кровопотери и ограничивались только использованием ИВГД.