Проблема адаптации к длительной респитраторной поддержке в условиях педиатрического орит

_Title Проблема адаптации к длительной респитраторной поддержке в условиях педиатрического орит
_Author
_Keywords

Буланов М.А., Кузьменко А.П., Зайцев В.Е., Климкина Г.В. Областная детская больница Липецк, Россия.

   При проведении длительной искусственной вентиляции легких, могут встречаться значительные трудности при адаптации больного к искуственному дыханию. Задача респираторной терапии - освобождение больного от работы дыхания может выполнена только при условии, что он сам не дышит и всю работу за него выполняет респиратор. Более того, "борьба" с аппаратом, несовпадение самостоятельных дыхательных движений с ритмом работы респиратора вызывает истощение сил больного, грубо нарушает газообмен в легких, сопровождаются гипоксемией, нежелательными гемодинамическими изменениями. Адаптация больного ребенка к ИВЛ крайне затруднена при грубых нарушенениях вентиляционно-перфузионных отношений в легких, возрастании шунта справа на лево, расстройствах центральной регуляции дыхания за счет сдавления или дислокации ствола головного мозга.

   По нашему глубокому убеждению, чтобы достичь хорошую синхронизацию больного с аппаратом, необходимо выяснить и по возможности устранить причины плохой адаптации. В этом отношении особенно опасны нарушения адаптации, возникающие не в начале, а в процессе проведения ИВЛ. Как правило, они свидетельствую о каких-либо осложнений (пнемоторакс, пневмония, падение артериального давления, выраженная гипертермия, неисправность респиратора и.т.д)
Естественно, не каждую причину можно устранить достаточно быстро. На подбор правильных параметров ИВЛ требуется несколько минут, на устранение нарушений периферического кровообращения и метаболического ацидоза могут понадобиться часы, а для ликвидации воспалительного процесса в легких нужно несколько суток. Дело заключается в принципиальном подходе .

   В ОРИТ с 1997 года создана единая стандартизация диагностики и лечения нарушений связанных с дыханием. Не смотря на данные обстоятельства, все-же одной из важных проблем синхронизации больного с ИВЛ является медикаментозная седация, это связано прежде всего с появлением новых препаратов одновременно оказывающих лечебным действием, обезболиванием и нейро-вегетативной блокадой.
Одной из целей нашего исследования являлось применение дипривана ЭДТА в педиатрии с целью седации больного и адаптации к ИВЛ.
Фармокинетика дипривана у детей, особенно у детей моложе 3 лет значительно отличается от белее старших детей и взрослых. Так клиренс у детей 1-3 лет на 20-55% выше. В связи с этим у детей плазменная концентрация пропафола ниже в расчете на вес. Поэтому индукционная доза и скорость инфузии должны быть выше, чем у старших детей. Препарат вызывает достаточно выраженную депрессию дыхания. В высоких дозах ограничивает тотальную потребность организма в кислороде, что является полезным эффектом у пациентов при сниженным потреблением кислорода периферическими тканями, у больных с ЧМТ оказывает прямое вазоконстрикторное действие, сохраняя способность сосудов мозга реагировать на изменения РаС02 и перфузионного давления.

   Мы провели ретроспективный анализ за 2002-2003 год в рамках обсервационного исследования для применения седативной терапии у больных находящихся на ИВЛ с различной степенью тяжести оцененной в баллах при ЧМТ, СДР, пневмония. Выборка производилась по 4 группам из не нормально распределенной совокупности (306) с качественными признаками, поэтому для анализа использовали непараметрический критерий с2 I группа больных 115(34%) детей получали ГОМК+ транквилизаторы преимущественно реланиум. ГОМК 40 мг/кг/час, реланиум 0,3 мг/кг/час.

II- группа больных 105(31%)  ГОМК+ релаксанты.
III- группа больных 42(15%)  барбитураты. 1-5 мг/кг/час.
IV- группа больных 44(20%) диприван ЭДТА 6-10 мг/кг/час.

   Исходные показатели Ра02, РС02 и Sa02 у 1-2 групп больных не отличались между собой, тогда как 3-4 группы имели выраженную гипоксемию, субкомпенсированный и декомпенсированный смешанный ацидоз. После адаптации больных с применением медикаментов во всех группах больных отмечается улучшение оксигенации и нормализации метаболических нарушений, однако в 1-й и 2-й группах относительно исходных данных Ра02 увеличивалось на 20.3 %, РС02 уменьшалось на 8.5% и Sa02 увеличивалось 18.3 %. В группе где применялся диприван ЭДТА отмечалось увеличение РаO2 на 28.2 % и улучшение данных КЩР на 10.5 %. При этом не оказывая прямое вазоконстрикторное действие на сосуды легких. В третьей группе недостаточное увеличение оксигенации, по-видимому связано с нарушением гемодинамики в легких при воздействии барбитуратов.

   Анализируя данные ожидаемых чисел таблиц сопряженности для подтверждения версии о влиянии медикаментозной седации на летальность с2 = 6.6. Тем самым, при уровне значимости 0,01 (1%) можно подтвердить гипотезу о влиянии данных методов лечения на снижения летальности.