Прогнозирование вариантов исхода лечения распространённого перитонита

_Title Прогнозирование вариантов исхода лечения распространённого перитонита
_Author
_Keywords

Костюченко К.В., К.м.н., МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель», Ярославль

Введение: изучение критериев абдоминального сепсиса даёт возможность определить степень тяжести состояния пациента. Рассматривая возможность применения различных тактических вариантов лечения, необходимо учитывать наиболее вероятные изменения витальных функций и их соотношения, как до операции, так и на различных этапах лечения больных. Динамический контроль и прогнозирование дисфункции позволяет определить минимальные изменения в состоянии пациента, индивидуализировать хирургическую тактику, провести коррекцию медикаментозного сопровождения, оптимизировать методы и режимы детоксикации [Т.В.Зарубина, 1999; И.А.Ерюхин, 2000; С.А.Шляпников, 2003].

Задачи исследования: изучить динамику критериев абдоминального сепсиса, структуру полиорганной дисфункции и сравнить клиническую значимость критериев шкал оценки тяжести состояния; изучить возможности прогнозирования исходов лечения и послеоперационных осложнений.

Материалы и методы: в ходе работы проанализированы результаты лечения 559 пациентов, оперированных по поводу РП, в том числе результаты лечения 299 пациентов с распространённым гнойным перитонитом (РГП). В группу исследования не вошли случаи с онкопатологией, мезентериальным тромбозом, деструктивным панкреатитом. В ходе обследования до операции и ретроспективно изучались критерии шкалы АРАСНЕ II и критерии абдоминального сепсиса [R.C.Bone, 1992; Б.Р.Гельфанд, 2000]. Исследование электролитов и рН крови проводилось при помощи анализатора Easy Lyte (USA). В исследовании использована принятая в настоящее время в России классификация перитонита (Ростов-на-Дону, 1999 год) [В.Д.Фёдоров, 2000]. Определение хирургической тактики проводилось на основе обследования, включающего критерии SIRS [И.А.Ерюхин, 2000], критерии синдрома полиорганной дисфункции (СПОД), критерии шкалы APACHE II [Б.Р.Гельфанд, 2000; А.М.Светухин, 2002]. Анализ материала проводился при помощи оригинальной программы (К.В.Костюченко), созданной на основе Microsoft Excel 2003.

Пациенты разделены на три группы в соответствии с клиническими характеристиками РП и послеоперационным течением:

Пациенты с РП, лечение которых проводилось полузакрытым (halfclosed) способом (далее «hc»).

Пациенты с РП, лечение которых проводилось полуоткрытым (halfopened) способом (далее «ho»).

Пациенты, оперированные в рамках полузакрытой схемы, проведена минимум одна релапаротомия «по требованию» (halfclosed+laparotomy) - пациенты с прогрессированием воспаления брюшины, которое имело объективные и субъективные (иатрогенные) причины (далее «hcl»).

Таблица 1. Причины распространённого перитонита.

Нозологии (исключён послеоперационный перитонит)	Число случаев
Острый аппендицит	74
Перфоративная гастродуоденальная язва	130
Острый холецистит	6
Кишечная непроходимость, ущемлённая грыжа, в том числе с некрозом ущемлённого органа (исключены онкослучаи, инфаркт кишечника)	164
Травма органов брюшной полости	78
Гинекологические заболевания	73
Другие заболевания

Изучение тяжести состояния пациентов проводилось по двум направлениям, учитывающим основные клинико-диагностические моменты в лечении РП: первично избранная хирургическая тактика; релапаротомия по поводу послеоперационных осложнений - «по требованию». Правильный выбор «ho»-тактики с применением перитонеально-энтерального лаважа (ПЭЛ) обеспечивает достаточно высокий уровень детоксикации путём эффективной санации как брюшной полости, так и источника транслокации бактерий – кишечника и тем самым способствует предупреждению развития смертельно опасных осложнений связанных с ходом раневого процесса в зоне анастомоза органов желудочно-кишечного тракта [В.К.Гостищев, 1992; В.И.Никитенко, 2001].

Таблица 2. Хирургическая тактика и перитонеальный экссудат.

Экссудат / Тактика	Гнойный	Фибринозный	Серозный
hc	170 (40,6%)	139 (33,2%)	110 (26,2%)
ho	56 (96,6%)	2 (3,4%)	0 (0%)
hcl*	73 (89,0%)	9 (11,0%)	0 (0%)
hcl**	49 (59,8%)	23 (28,0%)	10 (12,2%)
* в заключительном клиническом диагнозе. ** в первом послеоперационном диагнозе.

Результаты и обсуждение: основные нозологии, явившиеся причиной РП, были острый аппендицит, перфоративная гастродуоденальная язва, различные виды кишечной непроходимости, травма органов брюшной полости, гинекологические заболевания (таблица 1). Наличие всех компонентов SIRS до операции по поводу гнойного перитонита отмечено у 81,3% пациентов (таблица 3). Тяжесть состояния пациентов с фибринозным и серозным экссудатом отличалась несущественно, что определило акцент на изучение случаев с распространённым гнойным перитонитом. Для определения избранных тактических решений информативной является характеристика экссудата. Мы обладаем опытом лечения больных с РГП, включающим метод тотальной (субтотальной) декомпрессии желудочно-кишечного тракта и ПЭЛ, которая первично основывалась на объективных характеристиках экссудата, а позднее проводилось качественная и количественная оценка экссудата, которая являлась маркером эффективности ПЭЛ. Избранные тактические решения нельзя назвать идеальными, так как 82 пациента по различным причинам перенесли повторные операции (таблица 2).

Таблица 3. Критерии SIRS, полиорганная дисфункция и перитонеальный экссудат.

Экссудат / Показатель*	Гнойный	Фибринозный	Серозный
SIRS1-2-3	81,3%	46,8%	47,3%
SIRS0- SIRS отсутствует	18,7%	53,2%	52,7%
SIRS1- SIRS без нарушения функции органов	31,6%	30,5%	40,0%
SIRS2- SIRS и моноорганная дисфункция	30,4%	13,6%	06,4%
SIRS3- SIRS и полиорганная (2 и более) дисфункция	19,3%	02,6%	00,9%
* в группе «hcl» результаты обследования до первой операции.

В ходе развития методов оценки тяжести состояния пациентов появилась возможность их использования для прогнозирования как летальных исходов, так и осложнённого послеоперационного течения. При проведении анализа результатов лечения на основе концепции абдоминального сепсиса пациенты разделены по наличию до операции критериев SIRS и органной дисфункции [А.М.Светухин, 1999]. Изучение динамики критериев SIRS и дисфункции органов (ЧСС>110 в минуту, ЧДД>24 в минуту, среднее АД<71 мм Hg, гематокрит <20, показатель шкалы комы Глазго <11) показало высокую чувствительность арсенала критериев при прогнозировании исхода лечения, коррелирующую с количеством дооперационных признаков дисфункции. Интерпретация чувствительности и специфичности при послеоперационном исследовании более сложна из-за различий тактических решений. Взаимоотношение критериев SIRS и характера экссудата свидетельствует, что (таблица 3) комплекс SIRS при фибринозном и серозном перитоните отсутствует более чем у половины пациентов. Всего 18,7% больных с РГП не имеют полного набора критериев SIRS. Полиорганная дисфункция, определяемая по вышеуказанным критериям, наблюдается, как правило, при РГП.

Таблица 4. Чувствительность и специфичность набора критериев SIRS в до- и послеоперационном периоде.

Se*-Sp** (дни после операции) / (NO)SIRS	Se 0	Se 1	Se 2	Se 3	Sp 0	Sp 1	Sp 2	Sp 3
SIRS	75,6	79,5	81,1	83,5	32,9	72,4	50,0	39,6
SIRS отсутствует	95,5	84,2	87,1	93,5	24,4	20,5	18,9	16,5
* чувствительность набора критериев в отношении положительного исхода. ** специфичность набора критериев в отношении положительного исхода.

Набор критериев SIRS, созданных для определения момента начала «избыточной, недостаточно контролируемой иммунной системой секреции цитокинов» [М.И.Кузин, 2000], наряду с критериями СПОД, тестирован для изучения прогноза лечения больных с РП. Для этого нами определены чувствительность и специфичность этих критериев по отношению к положительному результату лечения РП. Наличие набора критериев SIRS до операции определяет худший прогноз, но их отсутствие не обусловливает значительного позитива.

Таблица 5. Прогностическая ценность положительного результата при РГП.

Критерий / Показатель	SPOD no	SPOD mono	SPOD di	SPOD poly
Positive Predictive Value «hc»	89,3	73,6	6,5	0,0
Positive Predictive Value «ho»	84,3	69,0	5,7	0,0
Positive Predictive Value «hc+ho»	88,2	72,5	5,9	0,0
Positive Predictive Value «hcl»	24,6	49,9	22,7	2,1
Positive Predictive Value «hc+ho+hcl»	79,6	66,4	9,3	0,4

Различная степень выраженности СПОД достаточно чётко коррелирует с конечным результатом лечения, что свидетельствует о неплохой прогностической ценности в отношении положительного исхода (таблица 4). Вероятность положительного исхода при отсутствии до операции СПОД составляет 79,6%, при наличии дисфункции одной системы – 66,4%, при полиорганной дисфункции – 0,4%. Прогностическая ценность положительного результата определена по формуле [Р.Флетчер, 1998]: Positive Predictive Value (теорема Байеса) = (Se ´ Pr) / ((Se ´ Pr) + (1 - Se) ´ (1 -Pr)), где Se - чувствительность теста, Pr – распространённость.

Таблица 6. Прогностическая ценность положительного результата при РГП в зависимости от балла APACHE II.

Критерий-балл APACHE II / Показатель	[0-5]	[6-10]	[11-15]	[16-20]	[21-25]	[26-30]	[31-35]
Positive Predictive Value «hc»	100,0	100,0	79,8	44,6	9,0	0,0	0,0
Positive Predictive Value «ho»	100,0	100,0	87,3	26,1	5,4	0,0	-
Positive Predictive Value «hc+ho»	100,0	100,0	81,9	38,6	8,0	0,0	0,0
Positive Predictive Value «hc+hcl»	100,0	100,0	59,4	32,9	8,2	0,0	0,0

В ходе определения прогностической ценности положительного результата в зависимости от дооперационного балла APACHE II установлено, что в интервале [0-10] прогнозируется только положительный результат, что даёт основание для исключения полуоткрытой тактики при этих показателях как наиболее трудоёмкой. Пока нельзя утверждать, что полуоткрытый метод более эффективен в интервале APACHE II [>15], но отчётливая разница результатов лечения в интервале [11-15] свидетельствует о предпочтении полуоткрытого метода в этих случаях (таблица 5).

Наиболее существенные корреляции с вариантами исхода отмечены с такими факторами как показатель шкалы комы Глазго (коэффициент корреляции r=–0,65), сопутствующие заболевания (в соответствии с критериями шкалы APACHE II; r=0,63), возраст пациента (r=0,60), частота дыхательных движений (r=0,54), частота сердечных сокращений (r=0,40).

Ещё одной исследовательской задачей является определение вероятности прогрессирования РП. Для её решения определена прогностическая ценность положительного результата (неосложнённого течения РП) у группы больных, лечение которых проводилось изначально полузакрытым методом, на основе дооперационных признаков СПОД. Получена достаточно чёткая корреляция количества повреждённых систем и вероятности прогрессирования РП. Отмечен также отрицательный, но значительный коэффициент корреляции с летальностью в этой группе пациентов (таблица 7).

Таблица 7. Прогностическая ценность положительного результата при прогрессировании РП.

Критерий / Показатель	SPOD no	SPOD mono	SPOD di	SPOD poly
Positive Predictive Value «hc+hcl»	89,3	50,57	22,14	13,66
Летальность (%)	7,9	20,2	61,1	90,0

Выводы:

1. Дооперационное обследование на основе шкалы APACHE II и критериев СПОД даёт дополнительные сведения о возможных исходах лечения.

1.1. Дооперационный балл APACHE II <11 должен определять только полузакрытую методику лечения РП.

1.2. При дооперационном балле APACHE II [15-20] целесообразно применение полуоткрытого метода.

1.3. Прогностическая ценность дооперационного балла APACHE II >20 не позволяет утверждать однозначно о целесообразности полуоткрытого метода, возможно из-за избыточной повторной операционной травмы, влияние которой можно снизить уменьшением количества плановых санаций брюшной полости.

1.4. Использование набора критериев SIRS для определения прогноза летальности и прогрессирования перитонита нецелесообразно.

1.5. Критерии СПОД (ЧСС>110 в минуту,

ЧДД>24 в минуту,

среднее АД<71мм Hg, гематокрит <20,

показатель шкалы комы Глазго <11) могут использоваться для прогнозирования исхода лечения и прогрессирования РП.

2. Наиболее значимыми факторами, определяющими исход лечения РП, являются возраст пациента, частота дыхательных движений, частота сердечных сокращений, показатель шкалы комы Glasgow, сопутствующая патология.

Литературные источники:

1. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б

Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального сепсиса. // Consilium medicum. 2000. Том 2. №9. с.374-379.

2. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. Москва. Медицина.1992. 224с.

3. Ерюхин И.А., Шляпников С.А.

Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы). // Хирургия. 2000. №3. с.44-46.

4. Зарубина Т.В., Гаспарян С.А.

Управление состоянием больных перитонитом с использованием новых информационных технологий. Москва. 1999.

5. Кузин М.И. Синдром системного ответа на воспаление. // Хирургия. 2000. №2. с.54-59.

6. Никитенко В.И., Захаров В.В., Бородин А.В., Симоненко Е.В., Копылов В.А., Фомина М.В.

Роль транслокации бактерий в патогенезе хирургической инфекции. Хирургия. 2001. №2. с.63-66.

7. Руднов В.А., Беляев С.В., Николаев Э.К. Оценка тяжести состояния при сепсисе и септическом шоке. // Анестезиология и реаниматология. 1995. №6. с.9-11.

8. Светухин А.М., Звягин А.А., Слепнёв С.Ю.

Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть I. // Хирургия. 2002. №9. с.51-57.

9. Фёдоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н.

Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных. // Хирургия. 2000. № 4. с.58-62.

10. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э.

Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Медиа Сфера. Москва. 1998.

11. Шляпников В.В., Фёдорова В.В.

Сравнительная оценка результатов клинико-микробиологических исследований для прогнозирования исхода острого перитонита. // Инфекции в хирургии. 2003. №2. с.40-44.

12. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B., Dellinger R.P., Fein A.M., Knaus W.A., Schein R.M.H., Sibbald W.J.

ACCP/SCCM Concensus Conference committee: Definition of sepsis and organ failure and guidelines for use of innovative therapy in sepsis // Chest 1992; 101: 1644-1655.

Источник: