Ранняя диагностика итактические особенности ведения детей с менингококковой инфекцией на догоспитальном этапе, влияющие на исход заболевания.

_Title Ранняя диагностика итактические особенности ведения детей с менингококковой инфекцией на догоспитальном этапе, влияющие на исход заболевания.
_Author
_Keywords

Жуков А.Е., Петровский П.Д. МУЗ «Пермская городская станция СМП» 

      
Целью данного исследования является оценка эффективности практических рекомендаций персоналу  выездных бригад СМП  по  вопросам ранней  диагностики менингококковой инфекции (МИ) у детей. МИ у детей чаще протекает под  маской ОРЗ, что затрудняет ее своевременную диагностику, поэтому очень важно заподозрить начальные проявления этой инфекции  еще до появления сыпи, чаще геморрагической и провести адекватную терапию по предупреждению развития инфекционно-токсического шока (ИТШ), который является ведущим в патогенезе и клинической картине.        

Опорными диагностическими признаками,  по которым можно заподозрить начало менингококкцемии являются: острейшее начало заболевания, сопровождающееся повышением температуры тела до 39-40 С, ознобом, рвотой. С первых часов заболевания общее состояние больных тяжелое, выражены бледность кожных покровов, вялость, адинамия, возможно развитие нейротоксикоза. У детей первых лет жизни может иметь место разжиженный стул без патологических примесей. Основными признаками менингококкцемии  являются: звездчатая геморрагическая сыпь, нередко отмечается полиморфизм экзантем- от розеолезно-папулезной до  геморрагической. Наиболее частая локализация сыпи – ягодицы, бедра, голени. Распространения сыпи на туловище, руках, лице указывает на крайне тяжелую форму заболевания, возможно кровоизлияние в склеры. Сыпь возвышается над кожей имеет тенденцию к слиянию, цвет сыпи от розовой до синюшно-лиловой, напоминающая трупные пятна, при пальпации не бледнеет, вплоть до появления гангрены ногтевых фаланг, кистей, мочек ушей, кончика носа, стоп, что указывает на развитие у ребенка молниеносной формы менингококкцемии.

Ранние признаки молниеносного течения МИ: «двугорбый» характер температурной кривой: первая «свечка» до 3850 С легко поддается влиянию жаропонижающей  терапии;  вторая - через  9-18 часов  39,50-400  С - без положительного эффекта  от терапии, заторможенность ребенка не соответствующая тяжести скудных физикальных данных, резкая бледность носогубного треугольника, холодные конечности на фоне гипертермии, появление первых элементов геморрагической сыпи на лице.
      
Следует  отметить, что в настоящее время не существует характерной осенне-зимней  сезонности присущей МИ. Так, из 12 случаев МИ у детей, нгаблюдаемых на СМП, по одному - было в июне - июле,  а у мальчика в возрасте 1 месяца - в мае. Возрастная структура  вызовов  у детей с МИ расположилась следующим образом:  до 1 года жизни - 6, от 1-3 лет-4, от 10-14 лет - 2 больных.  Всем детям диагноз МИ был выставлен своевременно и подтвержден в стационаре.
 
На нашей станции принят следующий лечебно-тактический алгоритм оказания скорой медицинской помощи детям с МИ или при подозрении на нее:

1. немедленный вызов «на себя» специализированной бригады и оказание медицинской помощи до ее прибытия. 

2. при наличии менингококкцемии или без нее проводится лечение как при 1 степени ИТШ. (таким образом, основным  должна быть тактика «упреждающего лечения  ИТШ, а при его развитии,  «опережающая»  терапия степени ИТШ на одну степень выше).     

3. после стабилизации  витальных функций – госпитализация детей  в реанимационное отделение в условиях реанимационной бригады   

Дозы и препараты, применяемые для лечения ИТШ при менингококковой инфекции следующие. Инфузионная терапия:  раствор реополиглюкина внутривенно капельно 10 мл на кг массы тела. Проведение заместительной гормональной терапии минимум двумя препаратами -преднизолон от 10  до 40 мг на кг массы тела, гидрокортизон гемисукцинат-от 20 до 80 мг на кг массы тела, при его отсутствии-дексазон(дексаметазон)от 2до5мг на кг массы тела - в зависимости от степени ИТШ. Антибактериальная терапия левомицетина-сукцинат в дозе 25мгна кг массы тела. При гипертермии - анальгин 50%раствор и 1%раствор димедрола (супрастин, тавегил) по 0,1мл на год жизни. Следует сказать, что спазмолитические препараты в литическую смесь не включаются, т.к.могут спровоцировать или усугубить степень ИТШ. Проведение оксигенотерапии. При развитии судорожного синдрома – седуксен в дозе 0,3-0,5 мг на кг массы тела. При отсутствии эффекта от терапии и нестабильной гемодинамики –дополнительно  допмин, из расчета 200мг на 200мл 5-10%раствора глюкозы до повышения систолического АД выше 60 мм рт ст.
    
Применяя данный алгоритм в практической работе СМП  было только 3 смертельных исходов (не на догоспитальном этапе),  что составило 25% от всех  случаев МИ у детей за анализируемый период, причем  летальности при бригаде не было.

Выводы:

1. Своевременная диагностика и адекватное лечение МИ проведенные на догоспитальном этапе являются решающими факторами  благоприятного исхода заболевания у детей

2. принятый лечебно-тактический алгоритм позволяет  предупреждать развитие  ИТШ и снизить летальность  при МИ  в дальнейшем на госпитальном этапе.