Респираторная терапия Часть1

_Title Респираторная терапия Часть1
_Author
_Keywords

Mark Wilson, R.R.T.

1. Каковы системы подачи кислорода?
Системы подачи кислорода можно разделить на три основные группы.
1. Низкопоточные системы обеспечивают подачу кислорода со скоростью от 0 до 8 л/мин. Чаще всего с низкопоточными устройствами используется носовая канюля. Вдыхаемая концентрация кислорода (FiO2) может быть рассчитана прибавлением 4% на каждый доставляемый литр О2. Носоглотка действует как анатомический резервуар, собирающий О2 из носовой канюли, в результате чего максимальная вдыхаемая  концентрация О2 может достигнуть 40%.

2. Резервуарные системы используют ёмкость для собирания кислорода во время выдоха, увеличивая, таким образом, количество кислорода при следующем вдохе. Простая маска покрывает нос и рот пациента и служит дополнительным резервуаром О2, если сравнивать нё с носовой канюлей. К маске подходит трубка с небольшим просветом, по которой подаётся О2 со скоростью не менее 6 л/мин, чтобы гарантировать вымывание СО2 через расположенные по обеим сторонам маски отверстия для выдоха и предотвратить возвратное дыхание. При скорости подачи О2 около 10 л/мин можно достигнуть FiO2 = 0,55. Маска безвозвратного дыхания снабжена мешком и нереверсивным клапаном, который направляет поток газа из мешка на вдох, а выдыхаемый газ – наружу. Для поддержания мешка раздутым обычно требуется подавать кислород со скоростью 10-15 л/мин, что обеспечивает FiO2 более 0,8.

Эффективность системы в большой мере зависит от плотности прилегания маски к  лицу пациента. Плохо подобранная маска создаёт условия для попадания под неё комнатного воздуха, снижающего доставляемую концентрацию О2.

3. Высокопоточные системы, чтобы считаться таковыми, должны генерировать поток не менее 50-60 л/мин и быть способными достигать и превышать пиковый поток вдоха, создаваемый пациентом. Системы с подсосом воздуха, подобные небулайзерам большого объёма, обеспечивают высокую скорость подачи газа с низкой или умеренной FiO2 (0,21-0,40). Такие системы относят к  высокопоточным только при концентрации О2 40% и ниже. Если система настроена на бóльшую FiO2 и меньший подсасываемый объём воздуха, общий поток, поступающий к пациенту, снизится. Маска Вентури также является примером высокопоточной системы с подсосом.

Небулайзеры большого объёма образуют холодный жидкий аэрозоль, способный минимизировать воспаление, увлажняющий дыхательные пути и уменьшающий раздражение в глотке сразу после экстубации. Системы, образующие кислородно-воздушную смесь и обеспечивающие полноценный вдыхаемый поток при самом широком спектре концентраций О2, относят к единственно истинным высокопоточным системам.

2. Каково значение лёгочных осложнений у послеоперационных больных?
Лёгочные осложнения занимают ведущее место среди послеоперационных осложнений и вторая по значению причина послеоперационной летальности у пожилых больных.

1. Ателектазы возникают в зонах коллапса альвеол и являются причиной около 90% случаев послеоперационной лихорадки. Ателектазы могут развиться в результате гиповентиляции, преходящего снижения продукции сурфактанта или обструкции дыхательных путей мокротой.

2. Аспирация желудочного содержимого, имеющего рН ниже 2,5, немедленно вызывает пневмонит, означающий воспаление, местный отёк и бронхоспазм. Кроме рН аспирата, в отношении распространённости поражения имеет значение количество аспирированного содержимого. В результате аспирации крупных частиц и рефлекторного бронхоспазма могут развиться ателектазы.

3. Массивная аспирация, переросшая в пневмонию, характеризуется 30% летальностью из-за присоединяющегося сепсиса, респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) и полиорганной недостаточности.

3. Как следует бороться с лёгочными осложнениями?
Профилактика является лучшим средством борьбы с периоперационными лёгочными осложнениями.
Риск аспирации может быть сведён к минимуму отказом от общей анестезии в случаях недавнего приёма пищи больным. Если же операция не может быть отложена, то во время быстрой последовательной индукции показано применение давления на перстневидный хрящ (приём Селлика), которое следует поддерживать до момента окончательной установки эндотрахеальной трубки с манжеткой и проверки правильности её положения. С целью увеличения рН и уменьшения объёма желудочного содержимого назначают антациды, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, противорвотные препараты и средства, влияющие на моторику желудка.

Образование ателектазов можно свести к минимуму тщательным туалетом лёгких. Простыми, но эффективными мероприятиями могут быть глубокое дыхание, кашель и ранняя двигательная активизация. Пользу приносит применение побудительной спирометрии, постурального дренажа*, респираторной физиотерапии, а также своевременное восполнение жидкости и электролитов и адекватная аналгезия. Может потребоваться назотрахеальная или эндотрахеальная активная аспирация.

*Прим. ред. Опыт свидетельствует, что постуральный дренаж малоэффективен при удалении больших скоплений гноя из абсцессов, крупных бронхоэктазов и пр.  Вместе с тем, методика кашля, оптимизированного положением тела (КОПТ ) высокоэффекивна  у большинства послеоперационных больных.