Синдромы и заболевания органов дыхания(Варианты развития ТЭЛА)

_Title Синдромы и заболевания органов дыхания(Варианты развития ТЭЛА)
_Author
_Keywords

Варианты развития ТЭЛА. Различают острое, подострое и ре- цидивирующее течение ТЭЛА. Острая ТЭЛА имеет внезапное на-чало с болью за грудиной, одышкой, падением АД, признаками острого легочного сердца; подострая — сопровождается прогрес- сирующей дыхательной и правожелудочковой недостаточностью и признаками инфаркта легкого, кровохарканьем; рецидивирую- шая — повторными эпизодами одышки, обмороками, признаками инфаркта легкого.
Окончательная верификация диагноза ТЭЛА проводится в ста-ционаре.
Рентгенологические признаки ТЭЛА: высокое стояние купола диафрагмы, дисковидный ателектаз, полнокровие одного из кор- ней легких или «обрубленный» корень, обеднение легочного ри- сунка над ишемизированной зоной легкого, периферическая треу-гольная тень воспаления или плевральный выпот.
Однако у большинства пациентов рентгенологические измене-ния отсутствуют.
Признаки ТЭЛА при перфузионной сцинтиграфии легких (ме-тод выбора): характерные треугольные участки снижения перфу-зии легких. При рентгеноконтрастной ангиографии легких (ангио- пульмонография) выявляются зоны редуцированного кровотока,
Об эндогенном фибринолизе, наблюдаемом у больных с веноз- 1 ным тромбозом, свидетельствует повышенный уровень Д-димеров в крови. Чувствительность метода 99%, специфичность — только около 50%. Таким образом, нормальное значение этого показателя позволяет с достаточной уверенностью отвергнуть тромбоз глубоких вен и ТЭЛА.
Основные направления терапии ТЭЛА на догоспитальном этапе включают купирование болевого синдрома, профилактику продолженного тромбоза в легочных артериях и повторных эпизодов ТЭЛА, улучшение микроциркуляции (антикоагулянтная терапия), коррекцию правожелудочковой сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, гипоксии, купирование бронхоспазма (схема 5.2).
Купирование болевого синдрома. При выраженном болевом синдроме и для разгрузки малого круга кровообращения и уменьшения одышки используют наркотические анальгетики (например, 1 мл ] 1 % раствора морфина внутривенно дробно). Это позволяет не только эффективно купировать болевой синдром, но и уменьшить характерную для ТЭЛА одышку. Побочные эффекты и противопоказа-ния к применению морфина см. гл. 4, разд. «Инфаркт миокарда».
При развитии инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, целесообразнее использование ненаркотических анальгетиков (диклофенак).
Антикоагулянтная терапия. Выживаемость пациентов при инфаркте легкого прямо зависит от раннего применения антикоагулянтов. Из прямых антикоагулянтов используют гепарин внутривенно струйно в дозе 10 000 ME (при невозможности исключить инфаркт миокарда вводят гепарин 5000 ME). Гепарин не лизирует тромб, но приостанавливает тромботический процесс и препятствует его нарастанию дистальнее и проксимальнее эмбола. Ослабляя сосудосуживающее и бронхоспастическое действие тромбоцитарного серотонина и гистамина, гепарин уменьшает спазм легочных арте-риол и бронхиол, благоприятно влияя на флеботромбоз, служит для профилактики рецидивов ТЭЛА. Побочные эффекты и противопоказания к применению гепарина см. гл. 4.
Лечение острой правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотеизии и шока подразумевает терапию допамином или до-бутамином (см. гл. 4). Для улучшения микроциркуляции дополнительно используют реополиглюкин — 400 мл вводят внутривенно капельно со скоростью до 1 мл/мин. Реополиглюкин не только увеличивает ОЦК и повышает АД, но и оказывает антиагрегантное действие. Коррекция гипоксии. При ТЭЛА показана длительная кислород отерапия.
Лечение бронхоспазма. При развитии бронхоспазма делают ингаляции БББ2-агонистов (сальбутамол через небулайзер), в отсутствие небулайзера и при стабильном АД (систолическое АД не ниже 100 мм рт. ст.) внутривенно медленно (струйно либо капельно) вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Эуфиллин снижает давление в легочной артерии, обладает антиагрегантными свойствами, оказывает бронходилатирующее действие. Следует помнить о возможности побочных эффектов (чаще при быстром введении препарата): резком падении АД, сердцебиении, нарушениях ритма сердца, болях в области сердца, а также о возможности тошноты, рвоты, диареи, головной боли, головокружении, треморе, судорогах. Часто встречающиеся ошибки терапии

Статья предоставлена клиникой регенерации "Женнес"