Супрадуоденальная холедохотомия

Супрадуоденальная холедохотомия показана при холедохолитиазе и необходимости выполнения холедохоскопии.

Суть операции состоит в том, что после верхней срединной лапаротомии выделяют общий желчный проток между устьем пузырного протока и краем верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Край кишки при короткой связке осторожно отсепаровывают и сдвигают книзу на 0,5-1 см.

В ряде случаев, особенно при остром холецистите, визуализация общего желчного протока затруднена. В подобных ситуациях перед вскрытием холедоха следует с помощью пункции убедиться, что это не воротная вена. Делать это необходимо тонкой иглой. В противном случае вена может потом долго кровоточить. Шприц наполовину должен быть наполнен физиологическим раствором. Иногда даже при расположении иглы в холедохе желчь получить не удается, однако после ее извлечения показывается несколько капелек желчи.
Супрадуоденальная холедохотомия производится в супрадуоденальной части холедоха вблизи двенадцатиперстной кишки, отступив от ее края на 2 – 3 мм. Более близкое рассечение протока часто приводит к кровотечению из венозного сплетения, которое особенно выражено в переходной складке (сплетение Цуккерканделя). Разрез производят по передней поверхности холедоха продольно или поперечно, в зависимости от его диаметра. Если диаметр холедоха 2 см и более, его рассекают в поперечном направлении, если менее 2 см – рассекают продольно. Обычно длина разреза составляет 1-2 см.

Как правило, длина холедохотомии должна соответствовать размерам конкремента, находящегося в протоке или диаметру проводника для холедохоскопа.

Единичный конкремент чаще всего удается удалить через холедохотомическое отверстие при надавливании на него пальцем. Для извлечения множественных мелких конкрементов используют промывание протоков раствором антисептика под давлением.
Конкременты из протока можно удалять при помощи баллонных холедохолитоэкстракторов, при этом камни подводятся к ране холедоха и «вывихиваются» через нее. Для удаления конкрементов может быть использована корзинка Дормиа, в т.ч. и при выполнении холедохоскопии. Размеры конкрементов, удаляемых при холедохоскопии не должны превышать 1 – 2 см. Более крупные конкременты подлежат механической литотрипсии с последующим удалением их фрагментов. Литотрипсия должна выполняться специальным литотриптером, но не путем раздавливания конкремента через стенки протока. Следует всегда помнить, что излишняя травма холедоха в дальнейшем может привести к развитию его стриктуры и обтурационной желтухи.

Следующим этапом является обязательное выполнение интраоперационной холангиографии или холедохоскопии с целью контроля полноты холедохолитоэкстракции и исключения патологии БДС, в частности – папиллостеноза. Супрадуоденальная холедохотомия может быть завершена наложением первичного шва на стенку холедоха, наружным или внутренним дренированием протока.

Наложение первичного шва холедоха (выполнение «идеальной» холедохотомии) возможно только при полной уверенности хирурга в проходимости большого дуоденального сосочка и в полном отсутствии в просвете желчевыводящих протоков конкрементов, а также холангита. С технической стороны очень важно, чтобы ушиваемый проток был достаточной ширины (не менее 10 мм), иначе может возникнуть сужение его просвета в области шва, а состояние стенок позволило бы наложить шов без риска его прорезывания. Рану общего желчного протока ушивают продольно, а при узком протоке – в поперечном направлении. Рану общего желчного протока при "идеальной" холедохотомии ушивают атравматичными нитями с применением техники прецизионного шва, что не должно привести к стенозированию просвета протока.