Тактика анестезиологического обеспечения у детей с краниосиностозами

_Title Тактика анестезиологического обеспечения у детей с краниосиностозами
_Author
_Keywords

Кочкин В.С., Цыпин Л.Е., Лазарев В.В., Линькова Т.В., Щукин В.В., Миронов СВ.
Российский государственный медицинский университет Республиканская детская клиническая больница Москва, Россия

   Аномалии развития свода черепа составляют около 30% врожденных поражений черепно-лицевой области. Краниосиностозы возникают из-за десинхронизации роста костей черепа, приводящие к уменьшению объема черепной коробки. При этом происходит компрессия головного мозга, вызывающая функциональные и органические изменения в коре головного мозга за счет повышения внутричерепного давления (ВЧД) и локальных нарушений перфузии и оксигенации.

   Хирургическая коррекция краниосиностозов отличается высокой травматичностью и длительностью. Во время оперативного вмешательства можно выделить ряд особенностей определяющих тактику анестезиологического обеспечения: большая раневая поверхность, "гидродинамический удар", механическое воздействие на головной мозг и рефлексогенные зоны, массивная кровопотеря, большая продолжительность операции.

   Выполнение операции сопряжено с массивной кровопотерей на этапе скелетиро-вания костей свода черепа, с локальными механическими воздействиями на "освободившийся" головной мозг при отделении костей черепа от твердой мозговой оболочки, При этом изменение соотношения градиента внутричерепного давления и давления атмосферы может приводить к "гидродинамическому удару". Резкое увеличение перфузии сдавленных участков головного мозга влечет за собой риск возникновения их отека. Работа хирурга на костях лицевого скелета сопровождается еще большей кровопотерей, а воздействие на рефлексогенные зоны, вызывает выраженные гемодинамические нарушения. Большая раневая поверхность с отличным кровоснабжением приводит к значительным потерям жидкости.

   Операции по реконструкции черепа всегда продолжительны во времени, что требует постоянного поддержания температурного режима у больного. Укладка больного на операционном столе сидя, лежа на спине с переразогнутой головой, лежа на животе лицом вниз, создает определенные трудности для анестезиолога в наблюдении за ним. Это требует и надежной фиксации интубационной трубки и внутривенных катетеров (минимум два - периферический и центральный). Кроме того, следует проводить профилактику пролежней из-за статических местных и общих нарушений микроциркуляции.

   На основании собственного практического опыта был отработан и успешно применяется следующий протокол анестезии при хирургическом лечении краниосиностозов:
Премедикация проводится внутримышечно - атропин - 0,01 мг/кг, мидазолам - 0,2-0,4 мг/кг, кетамин - 0,5-1 мг/кг, дексаметазон - 0,3-0,5 мг/кг за 30-40 минут до вводного наркоза. Вводный наркоз выполняется внутривенно - фентанил - 0.02-0,04 мг/кг, пропофол - 2-2,5 мг/кг, недеполяризующие миорелаксанты - в расчетной дозе. Далее осуществляется интубация трахеи, катетеризация магистральной вены, мочевого пузыря, установка желудочного зонда, укладка больного на операционном столе, Поддержание анестезии проводится ингаляцией N2O+O2 (1:1), внутривенным введением фентанила - 0,04-0,06 мг/кг/час болюсно или 0,01-0,02 мг/кг/час перфузионно, с добавлением болюса, в особо травматичные моменты операции, 0,02-0,04 мг/кг; пропофола - 4-5 мг/кг/час перфузионно; клофелина - 0,01 мг/кг каждые 2,5-3 часа; недеполяризующих миорелаксантов - в расчетной дозе болюсно или перфузионно. По окончании наркоза в 90% случаев больной переводится в отделение реанимации на продленную ИВЛ от 4-6 часов до суток.

   Интраоперационная инфузионная терапия проводится максимально корректно по объему с поддержанием гематокрита не ниже 30-32% (следует избегать выраженной гипер-волемической гемодилюции). Необходимо адекватно восполнять кровопотерю, поддерживать соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:2, температуру переливаемых растворов не ниже 32С. Для обеспечения стабильности центральной гемодинамики и микроциркуляции целесообразно применение допамина в дозе 2-4 мкг/кг/мин. В расчете интраоперационной инфузионной терапии мы руководствуемся следующей схемой:
1. Физиологическая часовая потребность; вес < 10кг - 4 мл/кг/час; вес от 10 до 20
кг - 40мл + 2 мл на 1кг > 10кг в час; вес > 20кг - 60мл + 1мл на 1кг > 20кг в час
2. Коррекция предоперационного голодания - физиологическая потребность умноженная на количество часов голодания. 1/2 рассчитанного объема в 1-й час, 1/4 объема во 2-й час, 1/4 объема в 3-й час.
3. Перераспределение в третье пространство - до 10 мл/кг/час.
4. Восполнение кровопотери. Кровопотеря при таких операциях составляет от 1/2 до 1 - рассчитанного объема циркулирующей крови (РОЦК) (< 1 года - 75-80 мл/кг, > 1 года - 70-75 мл/кг, взрослый - 65 мл/кг).
ЭРМ (эритроцитарная масса) =((РОЦК х Ht конечный) " (РОЦК-0,8<1года, 0,7>1года, взрослые 0,6) х Ht Предопервционный))/0,7