Тактика ведения пациента с нарушением жизненноважных функций

_Title Тактика ведения пациента с нарушением жизненноважных функций
_Author
_Keywords

Поддержание жизни пациента, предотвращение и устранение органной дисфункции – главная цель интенсивной терапии (ИТ). Ее основными компонентами являются: гемодинамическая и респираторная поддержка, иммунозаместительная терапия, коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоза глубоких вен, предотвращение развития стресс-язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений.

У человека три жизненноважных функции: кровообращение, дыхание, обмен веществ. У хирургических больных наиболее часто приходится сталкиваться с нарушением функции кровообращения – артериальной гипотензией (ОКППК, острый перитонит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость и т.д.). Несомненно, эти и многие другие заболевания требуют проведения целенаправленной терапии основного заболевания, в т.ч. и выполнения экстренного оперативного вмешательства, однако, это становится возможным лишь после стабилизации в первую очередь гемодинамических показателей.

Артериальная гипотензия является угрожающим жизни состоянием и требует с одной стороны выяснения ее причины, с другой – проведения неотложных мероприятий, направленных на восстановление адекватной перфузии органов и тканей организма. Причем в реальной жизни обе эти задачи решаются практически параллельно.

С целью выяснения причины артериальной гипотензии необходимо:
1. Катетеризировать центральную вену.
2. Определить величину ЦВД, которая является ключом в диагностике и помогает в определении объема инфузионной терапии.
3. Подключить ЭКГ-монитор.
4. Катетеризировать мочевой пузырь; количество мочеотделения является индикатором почечного кровотока и сердечного выброса (в норме 40-60 мл/ч или 1 мл/мин.).

Неотложными исследованиями при артериальной гипотензии неясного генеза являются: рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ/эхокардиография (при подозрении на тампонаду сердца, инфаркт миокарда, отек легких), определение мочевины, натрия, калия, сахара в сыворотке крови, газов артериальной крови, группы крови и резус-принадлежности, бакпосев крови и мочи.
Инвазивный мониторинг с помощью определения давления заклинивания в легочной артерии (катетером Swan-Ganz) является обязательным при сохраняющейся гипотензии, несмотря на нормальный уровень ЦВД (8-12 см вод.ст.).

Принципы лечения артериальной гипотензии:
1. Восстановление нормального сердечного ритма в случае аритмии.
2. Восстановление оптимального объема циркулирующей крови.
3. Устранение гипоксии и коррекция биохимических показателей.
4. Проведение инотропной (вазопрессорной) терапии.
5. Специфическое лечение причины, вызвавшей артериальную гипотензию.

Параметры РаО2 необходимо поддерживать в пределах 60 мм рт.ст., а насыщение артериальной крови кислородом более 90%. ИВЛ показана при РаО2 менее 60 мм рт.ст., несмотря на дыхание 60% кислородом.
Если, несмотря на адекватную инфузионную терапию, давление заклиниванния в легочной артерии составляет 15-20 мм рт.ст., а систолическое артериальное давление остается менее 90 мм рт.ст., необходимо начинать инотропную/ вазопрессорную терапию.
Специфическая терапия глюкокортикоидами (240-300мг гидрокортизона в сутки на протяжении 5-7 дней) показана при:
- длительной предшествовавшей стероидной терапии;
- предполагаемой первичной надпочечниковой недостаточности (анорексия, тошнота, рвота исхудание, пигментация, гипонатриемия, гипокалиемия);
- предполагаемом менингококковом сепсисе (молодой возраст, лихорадка, геморрагическая сыпь);
- предполагаемой анафилаксии.