Внедрение современных рекомендаций лечения острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе

_Title Внедрение современных рекомендаций лечения острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе
_Author
_Keywords

. Пятигорск, МУЗ «Пятигорская Станция Скорой Медицинской Помощи»,
МУЗ «Центральная Городская Больница  г.Пятигорска»
Дмитриенко И.А.,  Масанский А.С.

По данным Пятигорской ССМП, в 2003г.  количество вызовов к больным с сердечно-сосудистой патологией  составляло 29317,. или 40,1% от общего количества (в 2002г. – 35,6%). При этом на ИБС приходится 31,6%, на ОИМ около 6%.

Однако, при лечении больных с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе нередко допускаются ошибки, отрицательно влияющие на исход заболевания. Например,  использование трехступенчатой схемы обезболивания: при отсутствии эффекта от сублингвального приема нитроглицерина переход к наркотическим анальгетикам осуществляется после безуспешной попытки купировать боль с помощью комбинации ненаркотического анальгетика с антигистаминным препаратом. Это не позволяет получить полной аналгезии и, в отличие от наркотических анальгетиков, не создает условия для гемодинамической разгрузки миокарда, не позволяет уменьшить потребность миокарда в кислороде, приводит к усугублению состояния и ухудшению прогноза. Допускается также нецелесообразное использование ненужных препаратов, например, спазмолитиков но-шпы и баралгина, и неиспользование препаратов, эффективность которых доказана, а необходимость их использования на догоспитальном этапе обоснована целым рядом публикаций в медицинской литературе: бета-блокаторы, аспирин. Наконец, несмотря на то, что с момента первых клинических применений тромболитических препаратов прошло  более 40 лет, а с начала 90-х годов ТЛТ вошла в перечень обязательных мероприятий при ОИМ, на догоспитальном этапе метод применяется крайне редко.

 Целью настоящей работы являлось внедрение в практику догоспитального этапа современных рекомендаций лечения ОКС. Проведение внедрения в течение 2003 –2004 г. г. потребовало решения целого ряда проблем: утверждение стандарта терапии ОКС, наличие средств на приобретение современных препаратов, обучение персонала общепрофильных и специализированных бригад.
В 2002г. в рамках разработки Ставропольским филиалом ННПОСМП краевых стандартов лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе, коллектив Пятигорской ССМП работал над проектом стандарта лечения ОКС, опираясь на современные рекомендации, основанные на данных доказательной медицины. С 2003 г данный проект стандарта утвержден на Пятигорской ССМП и внедрялся нами в практику выездных бригад с целью оптимизации лечения ОКС.

В условиях дефицита врачебных кадров и отсутствия в течение многих  лет притока на станцию врачей – молодых специалистов, особенно важной является проблема полного использования потенциала имеющихся врачебных бригад. В течение 2002 – 2003 г.г. все врачи Пятигорской ССМП прошли дистанционный курс по программе кафедры клинической фармакологии МГМСУ «Фармакотерапия неотложных состояний», что способствовало как обучению врачей применению современных медицинских технологий, так и выработке  у них единого подхода к терапии,  в том числе и терапии ОКС. В настоящее время  на станции ежедневно работает по 3 кардиологические бригады, в составе которых наиболее квалифицированные врачи и фельдшера, бригады оснащены электрокардиографами и дефибрилляторами, что является  необходимым условием, как для диагностики ОИМ, так и для лечения возможных нарушений ритма. Общепрофильные врачебные бригады также оснащены электрокардиографами, а врачи обучены ЭКГ-диагностике, что позволяет сократить на вызове время до начала специализированных диагностических и лечебных мероприятий.

Решению вопроса о средствах на приобретение современных препаратов, в том числе – стрептокиназы, способствовала  постоянная работа по исключению из практики бригад СМП проведения ненужных инъекций и необоснованного назначения препаратов при целом ряде заболеваний. Применению современных технологий способствует и принятая на станции система контроля качества медицинской помощи: неприменение современных рекомендаций расценивается как ошибка терапии и влияет на расчет коэффициента трудового участия и, в конечном итоге – на оплату труда.

 Проанализированы карты вызовов и стационарные истории 155 больных с острым коронарным синдромом.  Больные делились на две группы по 77 и 78 человек – основную и контрольную. Основную группу составили больные, при лечении которых соблюдался принятый стандарт. В контрольную группу вошли случаи, при экспертизе качества расцененные как ошибки терапии. Группы достоверно не отличались по возрастному, половому составу, характеру и тяжести клинических проявлений (таблица 1 и рисунок 1).  У 23,4%больных в основной и у 25,6% больных в контрольной группе развился ОКС без подъема ST, у 41,5% и у 38,5% - Q-ОИМ, у 35,1% и  у 35,8% - ОКС с подъемом  ST   без  Q.  72% больных в каждой группе - составляли мужчины, 63% больных в возрасте  до 65 лет. В 91,4 % случаев развился типичный болевой синдром, в 7,3% - астматический, в 1,3% - гастралгический вариант. На момент приезда бригады СП 69,6% больных находились в состоянии средней тяжести, 17,4% - в тяжелом состоянии.

 Время, затраченное на вызов  - в основной группе составило 1час 30 минут, в контрольной - 1 час 46 минут.

Рисунок 1 Клиническая характеристска групп больных.

Рисунок 2 Клиническая характеристика основной и контрольной групп

 В контрольной группе отобран материал о тех случаях, когда лечение проведено в соответствии со стереотипами, сложившимися на основании устаревших рекомендаций.

У 100% больных этой группы применена «трехступенчатая схема обезболивания», когда к наркотическим анальгетикам переходили после безуспешного использования нитроглицерина и комбинации анальгина с димедролом (в 91% случаев), в 9% случаев применены баралгин и диклофенак. Нитраты использовались в 80,8% случаев, 61,5% - в форме приема таблеток нитроглицерина под язык. 26,9% больных получали морфин, кроме того для обезболивания в этой группе использовали – промедол (12,8%), фентанил (3,9%), трамал (7,7%), 44,9% больных вообще не получали наркотические анальгетики. Гепарин 5-10 тыс.ЕД использовался у 42,3% больных, бетаблокаторы применены лишь в 10,3% случаев.
 
В основной группе, т.к. сублингвальный прием нитроглицерина боль не купировал (у 42,9% больных в таблетках, у 57,1% - в аэрозоли), у всех больных сразу применялись наркотические анальгетики – 93,5% больных получали морфин, 6,5% - промедол. У 37,7% больных применялась внутривенная инфузия нитратов (нирмин).
 
С мая 2003 года нами применяется тромболитическую терапию, в указанном исследовании  23 больных (29,9%) получали стрептокиназу – 1500000ЕД в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида. ТЛТ проводят врачи кардиологических бригад, обученные методике ТЛТ и сдавшие зачет. Особенное внимание обращается  при сборе анамнеза на активный опрос больных о возможных противопоказаниях к ТЛТ для профилактики ее осложнений. В указанных случаях осложнений не имелось.

В 70,1% случаев использован гепарин в дозе 5000 ЕД, в 59,7% - аспирин, в 54,5% - бетаблокаторы  (анаприлин, эгилок, обзидан - внутрь).
У 6,5% больных на момент приезда СП - ОИМ был осложнен кардиогенным шоком. В этих случаях использовалась капельная инфузия дофамина, реополиглюкина.

Таблица 2 Лечение больных с ОКС бригадами СМП.

Рисунок 2. Применение нитратов

Рисунок 3  Способы обезболивания при ОКС.

Рисунок 4 Лекарственные препараты при ОКС.

Рисунок 4а. Лекарственные препараты при  ОКС.

Таким образом, группы достоверно отличались по применению нитратов, методам обезболивания, использованию бетаблокаторов, гепарина, аспирина и тромболитической терапии (таблица 2, рисунки 2, 3,4,4а).

При анализе результатов лечения  (таблица 3 и рисунки 5 и 6) на догоспитальном этапе – в основной группе 73 больных госпитализированы при купированном болевом синдроме и стабильных показателях гемодинамики, четверо больных с диагнозом прогрессирующей стенокардии отказались от госпитализации и наблюдались бригадами СП в течение суток – отрицательной динамики их состояния и ЭКГ не отмечалось. В основной группе не было случаев смерти больных в присутствии СП.

В контрольной группе – госпитализированы 65 больных, пятеро отказались от госпитализации, 8 больных умерли в присутствии бригады СП (10,3%).

В обеих группах по 1 больному умерло во время лечения в стационаре на 10 и 7 сутки. Общая летальность в основной группе составила – 1,3%, в контрольной – 15,4%.

Группы отличались по частоте эволюции ОКС в Q – ИМ – в основной группе – 6 больных (7,8%), в контрольной – 17 больных (21%).

Важно отметить, что у 5 больных в каждой группе ОИМ был осложнен  кардиогенным шоком на момент приезда СП, и, если в основной группе для лечения этого состояния было достаточно инфузии реополиглюкина и дофамина, то в контрольной группе кардиогенный шок развился еще у 11 (14,1%) больных в процессе лечения СП и в первые 5 часов в стационаре, причем 8 (10,3%) из них умерли в присутствии бригады СП.

Что касается осложнений во время лечения, то в основной группе у двух больных развилась гипотония во время введения нирмина, купированная инфузией дофамина. У 1 больного основной группы в стационаре течение ОИМ осложнилось тромбоэндокардитом.

В контрольной группе, кроме шока, во время стационарного лечения ОИМ осложнялся у 5 больных – 1 – желудочковая тахикардия, 1 – аневризма левого желудочка, 3 – пароксизм мерцательной аритмии, в одном случае закончился фибрилляцией желудояков, клинической смертью и успешной реанимацией.

Таблица 3. Исходы заболевания

Рисунок 5. Результаты лечения.

Рисунок 6. Летальность.

Таким образом, работа в МУЗ «ПССМП» по внедрению современных рекомендаций в практику догоспитального этапа  позволяет использовать возможности «золотого часа», значительно оптимизировать лечение ОКС,  снизить количество осложнений и  летальность от ОИМ.