Выбор способа седации при проведении нейроаксиллярных блокад с опиатами в педиатрической урологии

Левицкий М.В., Белебезьев Г.И,
Киевская медицинская академия последипломного
образования им. П.Л.Шупика
Киев, Украина
Одесская областная детская клиническая больница
Одесса, Украина

Вступление. Особенности иннервации зоны оперативного вмешательства в детской урологии предполагают высокую эффективность регионарных блокад.
Интратекальное и эпидуральное введение опиатов в смеси с местными анестетиками позволяет добиться адекватного и длительного послеоперационного обезболивания и избежать системного введения обезболивающих препаратов. Однако известные факты их депрессивного действия определяют настороженность анестезиологов к применению опиатов в качестве адъювантов при проведении центральных нейроаксиллярных блокад у детей.
Применение традиционных способов седации (ингаляционные анестетики, бензо-диазепины, барбитураты, наркотические аналгетики) в сочетании с центральными нейро-аксиллярными блокадами приводит к усилению депрессивного действия каждого компонента наркоза, часто в степени превышающей простое суммирование.

Целью данной работы было: выявить степень выраженности депрессии дыхания при проведении наркоза у детей с применением центральных нейроаксиллярных блокад с опиатами в зависимости от способа седации. Определить способ седации, который в сочетании с блокадами окажет наименьшее депрессивное действие.
Материалы и методы. Проведено обезболивание у 83 детей с урологической патологией. Из них - 76 мальчиков и 7 девочек. Средний возраст пациентов 6,78; 3,40 лет. Способом аналгезии во всех случаях выбраны продленные центральные нейроаксил-лярные блокады. При вмешательстве на наружных половых органах проводилась кау-дальная эпидуральная блокада (п=60) смесью 0,25% раствора бупивакаина в дозе 1,5 мг/кг с 2% раствором промедола в дозе 0,15 мг/кг. При операциях на мочевом пузыре и дистальных отделах мочеточников проводили спинальную блокаду (n=23) на уровне L3-L4 смесью 0,5% раствора бупивакаина в дозе 0,5 мг/кг с 2% раствором промедола в дозе 0,05 мг/кг.

В зависимости от способа седации все больные разделены на две группы. В группе К (п=28) использовался в/в болюсно кетамин 3 мг/кг с диазепамом 0,2 мг/кг, с последующей инфузией кетамина со скоростью 5 мг/кг/час. В группе П (n=55), использовался в/в болюсно пропофол 3 мг/кг, с последующей инфузией со скоростью 4-6 мг/кг/час.
Поддержка дыхания у пациентов группы К обеспечивалась самостоятельным дыханием кислородом через лицевую маску, при необходимости интубацией трахеи с переводом на ИВЛ. Пациентам группы П способом поддержки дыхания выбрана ларингеаль-ная маска с самостоятельным дыханием или, при необходимости, ИВЛ. Критериями перехода на ИВЛ служили повышение показателя EtCO2 выше 45 mmHg, SatO2 ниже 90%, снижение объема вдоха более чем на треть от исходного,
Для контроля над протеканием наркоза проводили мониторирование ЭКГ, не-инвазивного АД, градиента центральной и периферической температуры тела, ЧД, Vt, SatO2, EtCO2. Послеоперационное восстановление оценивалось по шкале Aldrett. Качество послеоперационной аналгезии оценивали по шкале Hannallah.

Результаты. В обеих группах интраоперационная аналгезия было одинаково эффективной. Достоверная разница показателя SatO2 в обеих группах в условиях ингаляции кислорода отсутствовала. Однако в группе К отмечалась гораздо большая депрессия дыхания: объем вдоха (Vt) снизился на 17,3% в группе К против 6,7% в группе П (р<0,05), показатель EtC02 повысился на 14,56% в группе К в сравнении с 5,46% в группе П (р<0,05). Большее депрессивное действие на дыхание седации кетамином в сочетании с центральными нейроаксиллярными блокадами с опиатами подтверждает гораздо большее число вынужденных переходов на ИВЛ у пациентов группы К (6 пациентов или 21,43%), против группы П (3 пациента или 5,45%) (р<0,02).

Значительно отличались показатели восстановления. Так, полное восстановление (9 баллов по шкале Aldrett) в группе К длилось 174±35 мин, в группе П этот показатель составил 28±11 мин (р<0,02). Частота послеоперационной тошноты и рвоты в группе К составила 17,9%, в группе П - 4,3%. Послеоперационная депрессия дыхания в группе К отмечена у 21,42% пациентов, в группе П - у 7,27%, но в обоих случаях она была умеренной и не потребовала продленной ИВЛ. У двух пациентов группы К (7,14%) отмечена отсроченная депрессия дыхания в сроки от 8 до 12 часов после проведения блокады, что потребовало применения налоксона. У пациентов группы П подобных осложнений не отмечалось. Продолжительность послеоперационной аналгезии в обеих группах была одинаково продолжительной и составила 1140±65 мин.

Выводы: Выраженность депрессии дыхания при проведении наркоза у детей с применением центральных нейроаксиллярных блокад с опиатами в большей степени зависит от способа седации.

Применение пропофола в субнаркотических дозах в качестве средства для седации при наркозе у детей позволяет в значительной мере снизить депрессивное действие центральных нейроаксиллярных блокад с применением опиатов и в большей степени реализовать их положительные эффекты.