_Title Заболевания почек и беременность
_Author
_Keywords
Часто встречается пиелонефрит (20%), гломерулонефрит (0.1 - 0.2%), мочекаменная болезнь (0.1 - 0.2%).
инфекционных на втором месте после ОРЗ.
Условия
возникновения пиелонефрита во время беременности.Гестационный пиелонефрит - возникающий впервые время беременности ( останется на всю жизнь).
Гипотония мочеточника
расширение чашечно-лоханочной системы, мочеточников
нарушение кровообращения в почке и лоханках
Микроорганизмы:
возбудители - условно-патогенные микроорганизмы
не чувствительны к антибактериальной терапии
Макроорганизм:
снижение иммунитета ( частое применение химических веществ, стрессы и т.д.)
при снижение иммунитета формируются несколько хронической очагов инфекции (извращение иммунологической реактивности).
Опасности
в послеродовом периоде.В первые дни после родов не восстанавливается до конца измененная мочевыделительная система и присоединяются те же изменения, которые произошли в родах.
Источники
инфекции для пиелонефрита.Гинекологические заболевания (воспалительные заболевания матки, цервикального канал, влагалища, уретры). Также возможен гемато- и лимфогенный путь. Возбудитель тропен к мочевыводящей системе, так как у гениталий и мочевой системы общие эмбриональные закладки (эпителиальный покров одинаков).
Гематогенный путь - из больных миндалин (хронический тонзиллит), кариозных зубов, колит.
на хронический процесс
на загрязнение (контаминация) мочи
Клиника
.Клиника
острого пиелонефрита:выраженная интоксикация
высокая температура до 40 градусов
недомогание
головная боль, ознобы
боли в поясничной области (одно или двухсторонние)
дизурические явления
вынужденное положение с прижатыми к животу ногами
при мочекаменной болезни - боли до потери сознания.
Сроки
возникновения пиелонефрита.При беременности на 23-28 неделе (максимальный подъем кортикостероидов).
На 32-34 неделе , когда матка достигает максимума в размерах
39-40
недель - головка прижата ко входу в малый таз.После родов - 2-5 сутки, 10-12 сутки.
В первом триместре - для пиелонефрита характерная острая картина ( нет еще максимальной гормональной перестройки).
Дифференциальный
диагноз. С острым аппендицитом, острым холециститом, почечной или печеночной коликой, общие инфекционные заболевания.Оособенности
течения беременности при пиелонефрите.беременность , то отеки не возникают, АД в норме, за исключением тяжелых форм пиелонефрита, диурез достаточный. Если есть сочетание с гестозом - отеки в 90% случаев, повышение Ад, протеинурия, изменения со стороны сосудов глазного дна.угроза прерывания беременности, которую провоцирует болевой синдром, лихорадочное состояние, экзотоксины грамотрицательный микроорганизмов кишечной группы ( так как они повышают возбудимость матки).
Опасность внутриутробной гипоксии, гипотрофия
внутриутробное инфицирование плода
гестоз беременных - чрезвычайно частое осложнение беременности при пиелонефрите. До 80% случаев пиелонефрита сочетается с гестозом беременных. Пиелонефрит может быть в чистой форме или в сочетании с гестозом. А если пиелонефрит изолированно сопровождается
Лабораторная
диагностика.Кровь.
Моча.
- микроскопия мазка осадка мочи. Если 10 бактерий в полез зрения - то соответствует 0.1 млн/мл. При фазово-контрастной микроскопии - 1 микроб соответствует 0.1 млн/мл.; химические экспресс-методы: точность 80-85%. Нужны для отбора пациентов для более точного исследования: нитрит-тесты, ТТХ-тест, каталазу-тест. Эти вещества маркируют биохимический состав, изменяя свой цвет.Проба Зимницкого - гипопротенурия, никтурия.
Общий анализ мочи - щелочная реакция, осадок мочи - лейкоцитоурия ( верхняя граница нормы - 6-8 в поле зрения), отсутствие цилиндров, лейкоцитурия (пиурия). Редко при закупокре мочеточников с одной стороны могут отсутствовать выделение гноя и моча не содержит лейкоциты.
Проба Нечипоренко, Аддиса-Каковского, Амбурже - количественное определение форменных элементов. Проба Нечипоренко - норма для беременных: лейкоциты 4000, цилиндры 100, эритроциты 2000.
Исследование мочи на бактериурию проводится только в бактериологической лаборатории. Бактериурия истинная - выделение возбудителя в монокультуре ( то есть одного) в количестве 0.1 млн и более клеток в нескольких анализах мочи. Бактериологическое исследование позволяет выявить выделение возбудителя, степень бактериурии, позволяет провести антидиаграмму. Мето трудоемкий, поэтому существуют и другие боее легкие ориентировочные методы: бактериоскопия
При лабораторном исследовании можно выявить значительную бактериурию , которая не сопровождается клиническими проявлениями - это так называемая бессимптомная бактериурия - значимая бактериурия при отсутствии клинических проявлеинй пиелонефрита и при отсутствии других лабораторных изменений ( не изменена проба Зимницкого и др.). бессимптомная бактериурия может быть расценена как стадия перехода острого пиелонефрита в хронический или завершение или начало острого процесса.
УЗИ. При рутинном исследовании беременной наравне с УЗИ матки , плаценты и т.п. всегда производят осмотр почек. Признаки поражения - изменение толщины чашено-лоханочной системы, расширение ЧЛС.
Ведение
беременых с диагнозом пиелонефрит.1
Степень - неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности впервые.2
степень - хронический пиелонефрит возникший до беременности.3
ст. - хронический пиелонефрит до беременности с азотемией, гипертонией. Пиелонефрит единственной почки.Тактика
ведения женщин с пиелонефритом существующего до беременности.Лечение: проводится обязательно в условиях стационара.
Со второго триместра: группа цефалоспоринов, группа аминогликозидов (только гентамицин, стрептомицин противопоказан так как вызывает глухоту).
Группа макролидов - эритромицин, олеандомицин.
Сульфаниламидные препараты - уросульфан, этазол.
Химиотерапевтические средства:
нитрофураны (фурадонин, фурагин, фурозолидон) лучше всего фурагин так как меньше всего раздражает слизистую желудка, другие препараты этого ряда чаще приводят к тошноте и рвоте.
Производные 8-оксихинолинов - 5-НОК, нитроксилин, неграм (налидиксовая кислота)- сочетание препаратов налидиксовой кислоты неблагоприятно с нитрофуранами так как ведет к снижению бактериостатического эффекта.
Средства
, действующие на макроорганизм..десенсибилизирующие средства
инфузионная терапия при тяжелых состояниях (альбумин, гемодез, реополиглюкин, полиионные растворы, глюкоза, гидрокарбонат натрия. Общий объем вводимой жидкости 2.5 - 3 л). Если есть сочетание с гестозом то объем жидкости до 1 л.
Дополнительные
методы лечения.Растительные средства - улучшают отток мочи и дезинфицируют мочу: толокнянка, брусничный лист, листья березы, плоды шиповника, кукурузные рыльца, плоды черемухи, ягоды земляники, рябины, семена тыквы, клюквенный морс (содержит бензоат натрия, котораый в печени преобразуется в гиппуровую кислоту которая обладает дезинфицирующим действием).
Диета: без ограничения соли и жидкости, ограничение только если есть гестоз.
С лечебно-профилактической целью женщина должна принимать коленно-локтевое положение по 5 минут несколько раз в течение дня.
В некоторых случаях приходится катетеризировать мочеточники ( в специальных стационарах), если не помогает то необходимо прерывание беременности.
Прерывание беременности показано при:
сочетании пиелонефрита с тяжелыми формами гестоза
отсутствие эффекта от проводимого лечения
острая почечная недостаточность
гипоксия плода
Лечение после родов - лечение должно проводится в течение 2-3 недель. Рекомендовано обязательное раннее вставание с постели, что способствует лучшему оттоку мочи. Лечение проводится теми же препаратами, но надо отказаться от эритромицина (имеет очень высокую концентрацию в молоке), но появляется возможность использовать сульфаниламиды пролонгированного действия. Критерии выздоровления - 2-3 нормальных анализа мочи. После выписки поставить на учет к урологу, наблюдать в течение 3-5 лет.