Анатомия прямой кишки и тазового дна

Прямая кишка заканчивается заднепроходным каналом, который можно разделить на две части – верхнюю (длинный, «клинический» анальный канал) длиной 4-5 см и более короткую нижнюю – «анатомический» канал – около 2 см длиной. Анатомический канал имеет продольно расположенные широкие углубления (крипты Морганьи), которые сверху ограничены анальными заслонками, клапанами, формирующими гребешковую (зубчатую) линию. Снизу анальный канал постепенно переходит в кожу заднего прохода и границей этого перехода является белая линия (линия Хилтона). На дне морганиевых крипт (синусов) открываются устья анальных желез, протоки которых извилисты, и могут проникать за пределы заднепроходного сфинктера. По-видимому, именно инфицирование анальных желез является источником многих воспалительных поражений прямой кишки, в частности, парапроктита. Именно в этой зоне, на границе между кишечным и плоским кожным эпителием при неблагоприятных условиях – запоры, поносы, травмы – возникает локальный очаг инфекции, дающий начало анальной трещине или острому парапроктиту.

Итак, «клинический» анальный канал определяет снизу гребешковая линия, а сверху он отграничен уровнем мышц, поднимающих задний проход. Специального анатомического образования на верхнем уровне этого канала нет, но при пальцевом исследовании эту границу можно определить достаточно четко – она соответствует дистальному концу расширенной (ампулярной) части прямой кишки. Здесь же определяется угол, образованный кишкой и этим каналом, поддерживаемый постоянным тонусом лобково-прямокишечной мышцы. Длина прямой кишки 15-20 см, ее гладкая верхняя часть на этой высоте уступает место полулунным складкам слизистой оболочки сигмы, в том числе трем поперечным складкам (складки Гаустона).

Внутренний сфинктер представляет собой несколько утолщенный нижний циркулярный слой кишечной стенки. Это гладкие мышцы, находящиеся в постоянном тонусе и обеспечивающие удерживание газов и каловых масс в покое. Наружный сфинктер является самой поверхностно расположенной из всех мышц промежности, он окружает дистальный отрезок прямой кишки широким мышечным кольцом, шириной 2-3 см. Мышцы наружного жома поперечно-полосатые, способные сокращаться и расслабляться по воле человека; они обеспечивают удерживание содержимого прямой кишки в стрессовых ситуациях и выполняют роль выталкивающего инструмента при натуживании во время плановой дефекации. Наружный сфинктер состоит из трех мышечных порций, между ними всегда имеется некоторое количество клетчатки, в связи, с чем непосредственно в толще сфинктера возможно формирование гнойника (межсфинктерный парапроктит). Выше зубчатой линии слизистая оболочка выстлана переходным (клоакогенным) эпителием, среди которого могут обнаруживаться островки плоского эпителия. Ниже зубчатой линии превалирует многослойный плоский эпителий, постепенно переходящий в кожу с ее придатками (сальные, потовые железы, волосы). В зоне плоского эпителия много чувствительных нервных окончаний, а выше зубчатой линии их почти нет, что очень важно для хирургических манипуляций в этой зоне, например, при геморроидэктомии.

Тазовое дно образовано симметричными леваторами, преимущественно поперечнополосатыми мышцами, поднимающими задний проход. По средней линии через мышечное дно таза проходит прямая кишка, а сами мышцы тесно переплетаются с поперечнополосатыми мышечными структурами заднепроходного канала, влагалища и мочеиспускательного канала. Между мочеполовыми органами и анальным каналом залегает рыхлая соединительная ткань и сосуды, а между заднепроходным каналом и каудальной частью позвоночного столба имеется так называемая постанальная пластина, состоящая (от глубины к поверхности) из предкрестцовой фасции, лобково-копчиковой мышцы, крестцово-копчиковой связки, подвздошно-копчиковой мышцы и лобково-прямокишечной мышцы. Последняя переплетается с копчиковой порцией наружного сфинктера заднего прохода. Перечисленные отдельные мышцы тазового дна представлены тремя пучками, прикрепляющимися по периферии от тела лобка до седалищной ости, а основание леватора заднего прохода прикрепляется к утолщению запирательной фасции, которую именуют сухожильным центром дна таза. Таким образом, имеется теснейшая связь между наружным сфинктером ануса и леватора заднего прохода.