Антимикробная терапия

Антимикробные средства являются важнейшим компонентом комплексной интенсивной терапии острой хирургической патологии. Ранняя адекватная эмпирическая антибактериальная терапия приводит к снижению летальности и частоты осложнений. Учитывая это, антибиотики должны назначаться сразу после уточнения нозологического диагноза и до получения результатов бактериологического исследования (эмпирическая терапия). После получения результатов бактериологического исследования режим антимикробной терапии может быть изменен с учетом вьщеленной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Этиологическая диагностика. Микробиологическая диагностика острой хирургической патологии является определяющей в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. Антибактериальная терапия, направленная на известного возбудителя, обеспечивает лучший клинический эффект, чем эмпирическая, направленная на широкий круг вероятных возбудителей. Микробиологическая диагностика сепсиса предполагает исследование вероятного очага инфекции и периферической крови. При выделении одного и того же микроорганизма, его этиологическую роль в развитии сепсиса считают доказанной. При выделении различных возбудителей из очага инфекции и периферической крови необходимо оценить этиологическую значимость каждого из них.

Обоснование режимов эмпирической антимикробной терапии. Эмпирический выбор антибактериальных препаратов диктует необходимость применения уже на первом этапе лечения антибиотиков с достаточно широким спектром активности, иногда в комбинации, учитывая обширный перечень потенциальных возбудителей с различной чувствительностью. При локализации первичного очага в брюшной полости и ротоглотке следует подразумевать участие в инфекционном процессе анаэробных микроорганизмов.

Другим важным параметром, определяющим программу стартовой эмпирической терапии, является тяжесть состояния пациента. Так как максимально раннее применение адекватной антибактериальной терапии снижает риск летального исхода, следовательно, фактор эффективности должен доминировать над фактором стоимости.

В программах терапии антибактериальные препараты разделены на два уровня:

1. Средства первого ряда (оптимальные) – режимы антибактериальной терапии, применение которых с позиции доказательной медицины позволяет достичь максимального эффекта. В качестве средств выбора рекомендуют антибиотики с более узким спектром антимикробной активности.

2. Альтернативные средства – антибактериальные средства, эффективность которых при данной патологии также установлена, но рекомендуются они во вторую очередь по различным причинам (стоимость, переносимость) и назначаются при недоступности или переносимости средств первого ряда.

Программа эмпирической антибактериальной терапии у пациентов с острой хирургической патологией и установленным очагом локализации подразумевает применение максимально эффективного антибиотика уже на первом этапе эмпирической терапии, учитывая возможность быстрого прогрессирования процесса.

Продолжительность антибактериальной терапии. Антибактериальную терапию у пациентов с острой хирургической патологией проводят до достижения стойкой положительной динамики и исчезновения основных признаков инфекции. Этот вопрос решают индивидуально на основании комплексной оценки состояния пациента.

Критериями достаточности антибактериальной терапии являются:

1. Положительная динамика основных симптомов инфекции.

2. Отсутствие признаков системной воспалительной реакции.

3. Нормализация инфекции желудочно-кишечного тракта.

4. Нормализация количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.

5. Отрицательная гемокультура.

Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз) не является абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии. Изолированная субфебрильная лихорадка (максимальная дневная температура в пределах 37,9еС) без ознобов и изменений в периферической крови может быть проявлением постинфекционной астении или не бактериального воспаления после оперативного вмешательства и не требует продолжения антибактериальной терапии, также как и сохранение умеренного лейкоцитоза при отсутствии сдвига влево и других признаков бактериальной инфекции.

Обычные сроки антибактериальной терапии хирургических инфекций различной локализации (кожи, мягких тканей, перитонит), составляют от 5 до 10 дней. Более длительная антибактериальная терапия нежелательна из-за риска развития возможных осложнений лечения, селекции резистентных штаммов и суперинфекции.