Вы здесь

Антимикробная терапия и хирургия деструктивных заболеваний легких

_Title Антимикробная терапия и хирургия деструктивных заболеваний легких
_Author
_Keywords

Антибактериальную терапию острых деструктивных заболеваний легких следует начинать с эмпирической терапии с учетом наиболее часто встречающихся возбудителей и проводимой ранее антимикробной терапии. После идентификации возбудителей и их чувствительности набор антибиотиков корригируется.



 При абсцессе легкого ЛС выбора:
Амоксициллин клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут или
Ампициллин/сульбактам в/в 1,5—3 г 3—4 р/сут или
Цефоперазон/сульбактам в/в 2—4 г 2—3 р/сут
или
 (ступенчатая терапия)
Бензилпенициллин в/в 1—3 млн ЕД 4—6 р/сут
+
 (после окончания курса)
Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/сут
или
 (ступенчатая терапия)
Бензилпенициллин в/в 1—3 млн ЕД 4—6 р/сут
+
Метронидазол в/в 0,5—1 г 2—3 р/сут
+
 (после окончания курса)
Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/сут
+
Метронидазол внутрь 0,5 г 3 р/сут
или
Амикацин в/в 15—20 мг/кг 1 р/сут
+
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут.
 Альтернативные ЛС:
Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут
+
Имипенем в/в 0,5 г 3—4 р/сут или
Меропенем в/в 0,5 г 3—4 р/сут или
Метронидазол в/в 0,5—1 г 2—3 р/сут.
 При гангрене легкого ЛС выбора:
Цефотаксим в/в 1—2 г 2—3 р/сут
+
Метронидазол в/в 0,5—1 г 3 р/сут
или
Клиндамицин в/в 0,3—0,9 г 3 р/сут
+
Метронидазол в/в 0,5—1 г 3 р/сут
или
Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут
или
Амикацин в/в 15—20 мг 1 р/сут
+
Цефепим в/в 1—2 г 2 р/сут
+
Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут.
 


Альтернативные ЛС:
Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут
+
Имипенем в/в о 0,5 г 3—4 р/сут или
Клиндамицин в/в 0,3—0,9 г 3 р/сут или
Меропенем в/в 0,5 г 3—4 р/сут.
 Введение антимикробных ЛС желательно осуществлять в/в через постоянный катетер, что позволяет добиться максимальной постоянной концентрации ЛС в тканях.
 Наиболее эффективный способ введения антибиотиков — селективно внутриартериально. Для этого используют катетеризацию аорты по Сельдингеру с введением катетера в устье бронхиальной артерии пораженного легкого под рентгенотелевизионным контролем. Дозировка ЛС та же, что и при в/в введении.



 Дренирование полостей распада и хирургическое лечение
 Дренирование очагов деструкции наиболее эффективно осуществляется путем лечебной бронхоскопии, которая позволяет не только освободить полость абсцесса от гнойного содержимого и обеспечить ее санацию, но и восстановить проходимость дренирующего бронха и всей трахеобронхиальной системы.
 Для улучшения отхождения мокроты и санации полостей используют муколитики, протеолитические ферменты, антисептики. Антибиотики для введения в полость употреблять нежелательно. Лечебную бронхоскопию следует применять многократно до полной санации бронхов и полости распада. При непроходимости дренирующего бронха можно использовать трансбронхиальную пункцию под рентгенологическим или УЗИ контролем с эвакуацией содержимого полости и ее санации.



Трансторакальная пункция опасна инфицированием плевральной полости и тканей грудной стенки, ее возможно осуществлять для дренирования больших полостей, расположенных близко к поверхности легкого. Хирургическое лечение показано при осложнениях в виде массивного кровотечения, напряженного пиопневмоторакса, развития флегмоны грудной стенки, перехода процесса в хронический, а также при ГЛ.


 Оценка эффективности лечения
 Оценка эффективности лечения проводится с учетом положительной динамики клинико-лабораторных и рентгенологических показателей.
Осложнения и побочные эффекты лечения
 К осложнениям АЛ и ГЛ следует отнести:
• аррозивное кровотечение;
• острую эмпиему плевры;
• пиопневмоторакс;
• сепсис;
• перикардит;
• поражение второго легкого;
• полиорганную недостаточность.
 Все эти осложнения требуют специальных методов лечения, изложенных в соответствующих разделах, или хирургической операции.
 


Ошибки и необоснованные назначения
 К ошибкам следует отнести длительное применение неэффективных антимикробных ЛС, позднее применение антибиотиков, воздержание от санационных бронхоскопий и попытки дренировать зону распада при ГЛ через грудную стенку.


Прогноз
 Эффективность только лекарственной терапии АЛ и ГЛ без применения дренирования через бронх низкая и приводит к развитию осложнений и неблагоприятным исходам.