Артериальная гипертензия. Часть 1.

_Title Артериальная гипертензия. Часть 1.
_Author
_Keywords

Профессор Пол Валенси (Бонды, Франция) (сопредседатель); профессор Д. Джон Беттеридж (Лондон, Великобритания) (сопредседатель); профессор Денис Л. Клеман (Гент, Бельгия); профессор Брайан Райнер (Кейптаун, Южная Африка)

Подготовлено с использованием материалов симпозиума "Артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет - болезни нового века. Снижение риска на фоне терапии моксонидином", проведенного в рамках конгресса Европейского общества кардиологов (ESC) 31 августа 2004 г. в Мюнхене, Германия.

Результаты новых исследований подтверждают высокую эффективность моксонидина при лечении больных артериальной гипертонией, у которых имеются нарушения толерантности к глюкозе или метаболический синдром

Метаболический синдром характеризуется сочетанием нескольких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, а также нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), которое предшествует развитию сахарного диабета. Несмотря на то, что имеются некоторые различия в определениях и критериях диагноза, существует единое мнение о том, что метаболический синдром широко распространен в современной популяции и его наличие существенно повышает риск сердечнососудистых и почечных заболеваний.

В своем выступлении профессор Пол Валенси подчеркнул, что неблагоприятное влияние метаболического синдрома на прогноз было доказано в различных исследованиях. Так, например, исследование Куопио (Kuopio Study), проведённое в Финляндии, продемонстрировало более чем трехкратное увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с метаболическим синдромом. 1

Особое внимание на симпозиуме, проведенном в рамках конгресса Европейского Общества Кардиологов, было уделено двум составляющим метаболического синдрома - нарушению толерантности к глюкозе и ожирению, обсуждалась их роль в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых и почечных заболеваний. Нарушение толерантности к глюкозе и ожирение в значительной степени увеличивают риск развития сахарного диабета, благодаря которому, по всей видимости, и повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний. Возможность профилактики развития сахарного диабета у больных с ожирением и нарушенной толерантностью к глюкозе изучалась в различных исследованиях.

Так, согласно результатам исследования DPP (Diabetes Prevention Program), при изменении образа жизни (диета и физические упражнения), риск развития сахарного диабета у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе на протяжении четырех лет наблюдения снижался на 31%, на фоне перорального приема метформина - на 58% (различия между группами, а также с группой контроля статистически достоверны). 2

Результаты недавно завершившихся клиническихисследований эффективности моксонидмна...

Результаты клинических исследований, изучавших эффективность моксонидина, селективного агониста I 1 -имидазолиновых рецепторов, антигипертензивное действие которого обусловлено снижением активности симпатической нервной системы, показали, что этот препарат обладает благоприятным действием у больных артериальной гипертензией с нарушенной толерантностью к глюкозе или метаболическим синдромом, и это действие связано не только со способностью препарата снижать артериальное давление. Например, было показано, что моксонидин может снижать повышенную активность симпатической нервной системы в скелетных мышцах у больных гипертонической болезнью. 3

...при нарушенной толерантности к глюкозе

Новые важные свидетельства, подтверждающие эффективность моксонидина у больных с нарушенной толерантностью к глюкозе, были представлены на Конгрессе Европейского Общества Кардиологов в 2004 году, на котором были доложены результаты рандомизированного контролируемого исследования ALMAZ. Целью исследования было изучение эффективности моксонидина у больных артериальной гипертензией с нарушением толерантности к глюкозе. Согласно результатам исследования ALMAZ, моксонидин улучшает чувствительность к инсулину в той же степени, что и метформин. В свою очередь, эффективность метформина в снижении риска развития сахарного диабета была показана в исследовании DPP.

...при почечных заболеваниях

Диабет, ожирение и метаболический синдром также участвуют в развитии хронических почечных заболеваний.4 Проблема предотвращения или замедления прогрессирования заболеваний почек, приводящих к развитию тяжелой почечной недостаточности, до сих пор не решена. Результаты нескольких проведенных в последнее время исследований показали, что моксонидин при добавлении в комплексную гипотензивную терапию позволяет сохранить почечную функцию. Подробнее на стр. 4-5.

...и при сочетании этих заболеваний

Различные рекомендации по лечению артериальной гипертензии отдают предпочтение комбинированной медикаментозной гипотензивной терапии. Поэтому необходимо, чтобы любой препарат, применяемый для лечения артериальной гипертензии, улучшал эффективность комбинированной терапии и не оказывал влияния на переносимость других препаратов. Результаты клинических исследований последних лет указывают на то, что моксонидин отвечает данным требованиям. Продолжаются новые исследования моксонидина при назначении его в сочетании с другими препаратами. Подробнее на стр. 6-7.

Результаты исследования ALMAZ: впервые показано, что моксоиидин повышает чувствительность к инсулину у больных артериальной гипертензией с ожирением

Результаты недавно завершившегося исследования ALMAZ свидетельствуют о том, что применение моксонидина связано со значительным влиянием его на уровень инсулина в плазме крови и чувствительность к инсулину.

Целью исследования ALMAZ, названного в честь профессора В.А. Алмазова (Санкт Петербург, Российская Федерация), было проведение сравнительной оценки влияния моксонидина и метформина на показатели чувствительности к инсулину и уровни глюкозы в крови у взрослых больных гипертонической болезнью с ожирением и нарушениями толерантности к глюкозе (по данным перорального теста толерантности к глюкозе) или сахарным диабетом в легкой форме.

Исследование ALMAZ проводилось как проспективное открытое исследование с продолжительностью наблюдения больных в течение 16 недель. В исследование были включены 202 пациента, которые после рандомизации были разделены па две равные группы, в одной из них больные получали моксонидин в дозе 0,2 мг два раза в день, в другой - метформин в дозе 500 мг два раза в день (Таблица 1).

В качестве основного критерия эффективности терапии использовался показатель площади под кривой уровня инсулина в плазме крови (ППК инсулина) при проведении перорального теста толерантности к глюкозе через 16 недель после начала лечения. Вторичные показатели, оцениваемые в исследовании, включали уровни глюкозы в крови натощак, показатели чувствительности к инсулину, определенные по методам Matsuda and DeFronzo, 1 уровни гликозилированного гемоглобина (НЬА 1с ), артериальное давление, а также безопасность и переносимость препаратов. Повторный тест толерантности к глюкозе был выполнен у 193 больных, однако статистический анализ основывался на данных, полученных у пациентов, у которых была возможность оценки площади под кривой уровня инсулина в крови (п=174).

Прием моксонидина приводит к снижению уровня инсулина в плазме крови...

Прием моксонидина был связан со значительным и статистически достоверным снижением показателя площади под кривой уровня инсулина в крови, в то время как у больных, принимавших метформин, отмечалось небольшое повышение среднего значения этого показателя по сравнению с исходным. Анализ результатов исследования показал, что, по сравнению с метформином, прием моксонидина сопровождался снижением показателя площади под кривой уровня инсулина в крови на 16,2% (Рис. 1). Средние уровни глюкозы в плазме крови были снижены на 0,2 ммоль/л в группе больных, принимавших моксонидин и на 0,55 ммоль/л - в группе больных, принимавших метформин (Р

...и увеличению чувствительности к инсулину

Оба препарата достоверно и в одинаковой степени улучшали показатели чувствительности к инсулину (от =2,8 до =3,4; р>0,031 по сравнению с исходными показателями). Однако, как отметил профессор Джон Беттеридж, механизмы, лежащие в основе этих изменений, различны. "Моксонидин улучшал чувствительность к инсулину путём снижения уровня инсулина в плазме крови, но очень мало влиял на уровень глюкозы, в то время как метформин снижал уровни глюкозы, но не снижал уровень инсулина", - пояснил он.

Таблица 1. Характеристика больных, включённых в исследование ALMAZ.

 Критерии включения: *>40 лет; ** НТГ (глюкоза плазмы натощак: ≥110 -

Преимущества моксонидина могут быть связаны с его влиянием на повышенную активность симпатической нервной системы

Другие свидетельства различных механизмов действия моксонидина и метформина были получены на основании анализов результатов изменений ППК инсулина в подгруппах больных с исходной частотой сердечных сокращений 80 ударов/мин.

Улучшение чувствительности к инсулину в группе, получавшей моксонидин, было наиболее выражено у больных с исходной частотой сердечных сокращений более 80 ударов/мин. Эти данные свидетельствуют о том, что влияние моксонидина на уровни инсулина плазмы и чувствительность к инсулину может быть наиболее выраженным у лиц с признаками повышенной активности симпатической нервной системы.

Другие результаты исследования ALMAZ

Как и ожидалось, прием метформина, но не моксонидина, приводил к достоверному снижению уровня гликозилированного гемоглобина в плазме крови (НЬА 1с ), (т.к. метформин снижает уровень глюкозы в крови). Индекс массы тела достоверно снизился в обеих группах, но действие метформина на этот показатель был более выражен по сравнению с моксонидином (Р=0,025). В обеих группах не было заметных изменений в уровнях липидов или липопротеидов. Оба препарата, в целом, характеризовались хорошей переносимостью. Побочными эффектами, зарегистрированными у более чем 5% больных, были головные боли при приеме моксонидина (6,9%) и диарея при приеме метформина (5,0%).

Что означают результаты исследовании ALMAZ?

В проспективном исследовании ALMAZ были получены свидетельства того, что моксонидин может оказывать влияние на чувствительность к инсулину у больных артериальной гипертензией с нарушенной толерантностью к глюкозе или сахарным диабетом. Профессор Беттеридж объяснил возможное клиническое значение результатов исследований ALMAZ, ссылаясь на результаты исследования полицейских в Хельсинки (Helsinki Policemen's Study).2 Согласно результатам этого исследования, площадь под кривой уровня инсулина в крови имела достоверную связь с прогнозом сердечно-сосудистых заболеваний.

При этом, более высокие уровни инсулина в крови ассоциировались с более неблагоприятным прогнозом (Р=0,001). "Повышенный уровень инсулина может являться независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний". "Способность моксонидина улучшать чувствительность к инсулину может способствовать профилактике осложнений сердечно-сосудистых заболеваний у больных артериальной гипертензией с нарушенной толерантностью к глюкозе или метаболическим синдромом". Увеличение чувствительности к инсулину на фоне приема моксонидина, выявленное в ходе исследования ALMAZ, может также улучшать прогноз у больных сердечнососудистыми заболеваниями благодаря предупреждению развития сахарного диабета.

Согласно результатам исследования DPP (Diabetes Prevention Program), 3 наличие нарушенной толерантности к глюкозе повышает риск развития сахарного диабета в течение последующих 4 лет на 40%. Результаты исследования ALMAZ позволяют предположить, что у больных артериальной гипертензией с нарушенной толерантностью к глюкозе применение моксонидина позволит снизить риск развития сахарного диабета.

Механизмы повышения чувствительности к инсулину в исследовании ALMAZ

Механизмы, благодаря которым моксонидин повышает чувствительность к инсулину, на сегодняшний день не известны. Одно из возможных предположений заключается в том, что моксонидин повышает чувствительность к инсулину скелетных мышц, благодаря чему при том же уровне инсулина мышца начинает потреблять больше глюкозы. Такое объяснение следует из работ Haenni и Lithell с соавторами, согласно которым, у больных артериальной гипертензией с инсулиновой резистентностью прием моксонидина в дозе 0,2 мг два раза в день в течение 8-9 недель улучшал показатели чувствительности к инсулину, определяемые при помощи эугликемического клэмптеста.

У больных, принимавших моксонидин, эугликемия поддерживалась при большей скорости введения глюкозы, что, соответственно, отражалось в более высоком значении показателя чувствительности к инсулину. 4 Такой результат объясняется повышением потребления глюкозы мышечной тканью на фоне приема моксонидина.

Результаты, полученные Zucker и соавторами в исследованиях на крысах с ожирением (модель инсулиновой резистентности, гиперинсулинемии и нарушенной толерантности к глюкозе), также подтверждают предположение о том, что действие моксонидина связано с усилением поглощения инсулина скелетными мышцами. 5

Коротко:

Основные результаты, полученные в исследовании ALMAZ:

• Моксонидин повышает чувствительность к инсулину, определяемую при проведении перорального теста толерантности к глюкозе.
  
• Повышение чувствительности к инсулину при приеме моксонидина происходит вследствие снижения уровней инсулина плазмы; уровни глюкозы натощак не изменялись.
  
• Наиболее выраженное снижение уровней инсулина в крови при приеме моксонидина отмечалось у больных с большей средней частотой сердечных сокращений (>80 ударов/мин).
  
• Способность моксонидина улучшать чувствительность к инсулину может способствовать профилактике сахарного диабета и, тем самым, препятствовать развитию сердечно-сосудистых и почечных осложнений этого заболевания, ухудшающих прогноз больных.

Литература

Malsuda M, de Fronzo RA. Diabetes Care 1999; 22: 1462-70.
Pyorala К et al. Circulation 1998; 98: 398-404.
Diabetes Prevention Program Research Group. N EnglJ Med 2002; 346: 393-403.
Haenni A, Lilhell H. J Hypertens 1999: 17(Suppl 3): S29-35.
Hcnriksen EJ et al. Hypertension 1997; 30: 1560-5.

Источник информации: