Диагностика и лечение обмороков в реальной практике

О.Б. Талибов, Т.Е. Сергушкина, А.В. Попов, Кафедра клинической фармакологии МГМСУ и ННПОСМП

Под наблюдением было 73 пациента, поступивших в многопрофильный стационар в течение 11 месяцев 2003 года. Во всех случаях направительный диагноз СМП был обморок, либо состояние после обморока, либо формулировки диагноза, подразумевали под собой синкопальное состояние. При анализе оценивались: возраст и пол пациента, время, прошедшее от момента развития синкопе до момента госпитализации, диагноз СМП, лечение на догоспитальном этапе (по сопроводительному талону), клинический диагноз, лечение в стационаре и исход заболевания (стационарная карта).

Среди пациентов было 31 мужчины и 42 женщины, в возрасте от 15 до 86 лет (Ме; 25%-75% - 62; 39-71). При этом возраст мужчин был от 15 до 86 лет (Ме; 25%-75% - 28-68); а женщин - от 15 до 81 года (Ме; 25%-75% - 66; 41-73). Статистической значимости различий в возрасте (тест Манна-Уитни) выявлено не было. Среди пациентов 20 человек работало, 14 – не работало, 19 было пенсионерами, а 20 находилось на инвалидности. Только в 8 из 73 случаях (!) в диагнозе СМП было высказано предположение в отношении генеза синкопе. У 6 пациентов диагноз был сформулирован как коллапс, хотя, в сопроводительном талоне СМП уровень АД не записан, а  в записях врача, проводившего первичный осмотр в приемном отделении, причиной госпитализации этих больных являлась кратковременная потеря сознания.

Пациенты госпитализировались в сроки от 3 до 240 минут с момента развития синкопе (Ме; 25%-75% - 60; 46-75 мин). Один пациент, спустя 3 минуты после потери сознания на автобусной остановке рядом с больницей был госпитализирован выезжающей с территории больницы бригадой СМП. Только 9 (12%) пациентов было доставлено в стационар за 30 минут и быстрее от начала заболевания,  37 (50%) - в сроки от 30 до 60 минут,  27 (38%) - более чем через час (из них 16 - 22% от общего количества, в сроки от 60 до 90 мин.), 11(15%) – госпитализировано  в стационар позже чем через полтора часа от момента потери сознания.

В подавляющем большинстве случаев медикаментозной терапии на догоспитальном этапе не проводилось, 3 больным вводился мезатон (при этом только у одного пациента было зафиксирована артериальная гипотензия - 80/40 мм рт ст., 3 – кордиамин и в одном случае преднизолон.

В стационаре после наблюдения в течение 1-2 часов в приемном отделении 28 (38%) пациентов отпущено домой, 45 (62%) госпитализировано, в том числе в отделение общей реанимации 8 больных, в нейрореанимацию – 2, в кардиореанимацию – 2, в терапевтические отделения – 22, в кардиологическое отделение – 2, в отделение неврологии – 8 и в гинекологию – 1.

После клинического и инструментального обследования были установлены следующие диагнозы, явившиеся причинами синкопе (муж/жен; возраст мин-макс):

• Дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия  – 25% (5/13; 49-78)
• Алкогольное отравление – 16,7% (8/4; 27-68)
• Нейро-циркуляторная дистония (НЦД)  – 13,9% (2/8; 15-43)
• ИБС (ни одного инфаркта миокарда) – 8,3% (3/3; 46-80)
• Разное – 8,3% (3/3; 15 – 39)
• Черепно-мозговая травма (в 4 случаях – последствия) – 6,9% (4/1; 20-47)
• Аритмия – 5,6% (0/4; 73 – 81)
• Медикаментозный коллапс – 5,6% (2/2; 17 – 86)
• Астено-депрессивный синдром – 4,2% (2/1; 15 – 28)
• Анемия – 2,8% (2/1; 67 – 73)
• Гипогликемия – 2,8% (1/1, 19 – 64)

Большинство пациентов с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией были старше 60 лет и предъявляли жалобы на головную боль различной интенсивности, снижение памяти и избыточную утомляемость,  6 – ранее переносили инсульт и наблюдались у неврологов, 9 – имели в анамнезе повышение АД.   Во всех случаях алкогольного отравления диагноз верифицирован наркологом и положительной пробой на содержание алкоголя в сыворотке крови. У 10 пациентов с НЦД диагноз соматической патологии был исключен, это были все молодые пациенты, у 8 из них была транзиторная артериальная гипертензия с уровнем АД не более 150 и 90 мм рт ст, у 2 – причиной синкопе явился стресс. В группе пациентов с ИБС двое перенесли инфаркт миокарда, у всех 6 больных была в анамнеза артериальная гипертензия, в том числе у 4 – уровень АД в приемном отделении был на 30% выше привычных цифр. 4 из 5 больных с посттравматической энцефалопатией имели документированную травму, 1 – поступил в стационар после подъема АД и связанного с этим падением и ушибом головы. Очередной пароксизм мерцания предсердий вызвал у 4 больных обморочное состояние. Среди 4 пациентов с синкопе медикаментозного происхождения у 1 – кратковременная потеря сознания вероятно была связана с передозировкой валокордина (100 капель), у 1 больного 76 лет – с употреблением кордикета, в 2 случаях – пациенты использовали различные комбинации потенциально опасных лекарственных средств (клофеллин, нитраты, бета-блокаторы и др.). Постоянные стрессовые ситуации испытывали 3 пациентов, обследование которых не выявило какой-либо патологии внутренних органов. Снижение гемоглобина ниже 80 г/л явилось причиной обморока у 3 пожилых пеациентов, в том числе у 2 – с В12-дефицитной анемией и у 1 – с хронической железодефицитной на фоне рака прямой кишки. В 2 случаях синкопе была обусловлена гипогликемией (3,0 и 2,8 ммоль/л) у пациентов с сахарным диабетом 1 типа.

Полученные данные не претендуют на полноту в связи со всеми недостатками, присущими исследованиям, проводимым ретроспективно. Однако, на их основании можно сделать некоторые предварительные выводы.

Во-первых, диагностика синкопе на догоспитальном этапе проводится на основании сугубо синдромологического подхода (факт кратковременной потери сознания), без попыток проведения дифференциальной диагностики.

Во-вторых, следует признать низкий уровень диагностики жизнеугрожающих состояний, протекающих под маской синкопе.

В третьих, необоснованное назначение лекарственных средств (кордиамин, мезатон при нормальном уровне АД, преднизолон).

В четвертых, высока частота развития синкопе после злоупотребления алкоголя, что существенно отличает российскую структуру причин синкопальных состояний от данных, получаемых в других странах.

И, в пятых, достаточно высокий процент (38%) пациентов, отпущенных домой из приемного отделения, говорит об отсутствии на догоспитальном этапе четкого алгоритма принятия решения о необходимости госпитализации.

Источник: