Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Общие принципы диагностики:

• все нижеперечисленные методы обследования нужно применять в комплексе;
• следует регулярно повторять для контроля состояния ПЖ и окружающих структур;
• следует проводить оценку эффективности проводимой терапии и раннюю диагностику возможных осложнений.

 Правильный диагноз должен быть установлен всем больным в течение 48 ч после их госпитализации (уровень доказательности C).

 Лабораторная диагностика

• Амилаза (диастаза) в крови (норма 0,58—1,97 мккат/л) и в моче и далее в динамике (2—3 р/сут).
• Дополнительно могут быть исследованы уровни липазы (норма 0,38—33,3 мккат/л) и трипсина (норма 0—0,35 ммоль/л).

Обычно критерием ОП считают уровень, превышающий верхнюю границу нормы в 5 раз. Снижение этих показателей может свидетельствовать как о стихании активности ОП, так и о тотальном некрозе ПЖ:

• подсчет форменных элементов крови;
• группа крови и резус-фактор;
• коагулограмма;
• общий белок, концентрация мочевины, креатинина и электролитов в сыворотке крови;
• концентрация глюкозы в крови;
• С-реактивный белок;
• функциональные пробы печени.
• Инструментальная диагностика

 Рентгенологическое исследование органов грудной полости в вертикальном положении. Косвенные признаки ОП:
• наличие ателектаза легкого;
• плевральный выпот (слева либо двухсторонний);
• высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы.

Рентгенологическое исследование органов брюшной полости. Косвенные признаки ОП:

• признаки локального пареза кишки в левом верхнем квадранте или в центре брюшной полости (симптом Гобье);
• увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечно-ободочной кишкой;
• вздутие проксимальных отделов тонкой кишки;
• конкременты в протоках ПЖ или кальцифицированные желчные конкременты.

УЗИ. Характерные признаки острого панкреатита:

• признаки отека ПЖ (нормальные размеры железы: тело и головка — 35 мм, перешеек — 25 мм, хвост — 30 мм);
• скопление жидкости (полисерозиты);
• желчные конкременты;
• расширение общего печеночного протока вследствие нарушения оттока желчи.

Запомните: метод может быть малоинформативным при парезе кишечника и чрезмерно развитой жировой клетчатке.

Компьютерная томография (КТ). Показания:

• уточнение диагноза;
• клиническое ухудшение, допускающее развитие осложнений;
• мониторинг течения панкреонекроза и ранее выявленных осложнений;
• проведение прицельной пункционной биопсии ПЖ с целью подтверждения инфицирования.

 Обращают внимание на:

• объем поражения ПЖ;
• кровоизлияние и внепанкреатическое скопление жидкости;
• вовлеченность в патологический процесс желчных протоков, смежных органов и сосудов.

КТ является самым чувствительным методом диагностики по изображениям ОП (достоверность составляет 70—100%), поэтому ее результаты являются основой для выработки показаний к оперативному лечению. К сожалению, недоступна, как рутинное исследование для большинства отечественных лечебных учреждений

Динамическая КТ должна выполняться больным тяжелым ОП в интервале между 3-м и 10-м днями госпитализации (уровень доказательности B).

ЭГДС. Показания:

• дифференциальная диагностика ОП с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки;
• диагностика патологии большого дуоденального сосочка (БДС);
• эндоскопические вмешательства в виде папиллотомии.

Косвенными признаками ОП при ЭГДС являются: симптом «манной каши», кровоизлияния и острые эрозии и язвы слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

ЭРПХГ и эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ). Показания: билиарный ОП, сопровождающийся обтурацией камнем БДС.

Данный метод диагностики опасен усугублением тяжести панкреатита при нагнетании контрастного вещества в вирсунгов проток.

Эндоскопическая сфинктеротомия является альтернативой холецистэктомии в контингенте больных ОП желчнокаменного происхождения, которым хирургическое вмешательство с целью профилактики рецидива этого заболевания невозможно в связи с продолжающимся воспалением ПЖ. При этом следует учитывать теоретический риск инфицирования массивов стерильного панкреонекроза (уровень доказательности B).

Лапароскопия. Показания:

• верификация диагноза ОП;
• уточнение формы ОП;
• дифференциальная диагностика ОП с другими хирургическими заболеваниями;
• дренирование и лаваж брюшной полости;
• наложение лапароскопической холецистостомии при гипертензии желчного пузыря или механической желтухе.

Методика при ее высокой информативности имеет ограниченные возможности в отношении объективной оценки локализации, характера и масштабности изменений ПЖ и парапанкреатической клетчатки.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) под УЗ- или КТ-наведением с аспирацией экссудата с целью цитологического и бактериологического исследования. Показания:

• дифференциальная диагностика стерильного и инфицированного панкреонекроза (уровень доказательности B);
• дифференциальная диагностика инфильтратов воспалительного и опухолевого генеза.

Бактериологическое исследование характеризуется чувствительностью 88% и специфичностью 90%.

ТИАБ должна выполняться лишь у больных с клиническими признаками сепсиса, т.к. эта процедура несет потенциальный риск развития вторичной инфекции