Диагноз и рекомендуемые клинические исследования эмпиемы плевры

_Title Диагноз и рекомендуемые клинические исследования эмпиемы плевры
_Author
_Keywords

 Рентгенологическое исследование при эмпиеме плевры следует проводить в трех проекциях, снимки в латеропозиции могут быть более информативны. При этом определяется гомогенное затемнение в пораженной половине грудной клетки. При наличии пиопневмоторакса верхняя граница затемнения горизонтальная и над ней виден воздух.
 Осумкованная жидкость лучше видна в боковых проекциях. КТ и МРТ позволяют уточнить расположение и объемы осумкованной жидкости.

 УЗИ более информативно при необходимости выявления отграниченных скоплений гнойного экссудата, нередко позволяет отличить гнойный экссудат от серозного по различиям признаков эхогенности, а также более удобно для контроля плевральной пункции, когда возникают трудности в полноте эвакуации экссудата.
 Плевральная пункция является необходимым методом верификации диагноза, т.е. по виду полученного экссудата позволяет определить его характер и подтвердить полученные результаты микроскопическим исследованием, которое в случае гнойного плеврита выявляет преобладание нейтрофильных лейкоцитов и высокий уровень лактатдегидрогеназы.
 

Дифференциальный диагноз
 Дифференциальный диагноз проводится с другими видами экссудативного плеврита, или транссудатом. Следует иметь в виду, что данные бактериоскопии нативного мазка или с окраской по Граму нередко расходятся с результатами бактериологического исследования.
 Определение высокого уровня амилазы в экссудате характерно для панкреонекроза. Значение рН плевральной жидкости ниже 7,2 подтверждает наличие эмпиемы.
 

Клинические рекомендации
 Эвакуация экссудата повторными плевральными пункциями. При ранних острых эмпиемах, обусловленных бактериальной пневмонией, можно добиться полного излечения при помощи повторных пункций с аспирацией гнойного экссудата и адекватной антибиотикотерапии.
 Сформированные эмпиемы с густым гнойным экссудатом являются показанием к дренированию плевральной полости в 7-м межреберье по средней или задней подмышечной линии с постоянной аспирацией экссудата. При обширной или тотальной эмпиеме необходимо дополнительное дренирование во 2—3-м межреберье по передней подмышечной линии с постоянным промыванием плевральной полости асептическими растворами с добавлением протеолитических ферментов в случаях густого гнойного или гнойно-фибринозного содержимого.

 Введение антибиотиков в плевральную полость при эмпиеме плевры нецелесообразно.
 Неэффективное дренирование плевральной полости позволяет использовать лечебную торакоскопию, которая дает возможность не только визуализировать полость и определить степень и характер морфологических изменений в ней, но и провести санацию плевральной полости (более эффективную аспирацию гнойного экссудата, удаление фибринозных наложений механическим путем или с использованием ультразвуковой кавитации). Торакоскопия завершается проведением постоянного промывания плевральной полости с активной аспирацией до полного расправления легкого. Антибактериальная терапия при эмпиеме плевры должна проводиться с учетом вероятности микробных ассоциаций с участием неклостридиальных анаэробов.
 

ЛС выбора:
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3—4 р/сут или
Цефтриаксон в/в 1 г 1 р/сут или
Цефуроксим в/в 1,5 г 3 р/сут
или
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3—4 р/сут
+
Кларитромицин 0,5 г 4 р/сут.
 Альтернативные ЛС:
Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут или
Моксифлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сут или
Ципрофлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут
+
Офлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут или
Цефотаксим в/в 1—2 г 3—4 р/сут
+
Меропенем в/в 0,5 г 3—4 р/сут или
Цефтриаксон в/в 1—2 г 1 р/сут.
 Дезинтоксикационная терапия включает трансфузии свежезамороженной плазмы альбумина, декстрана, средняя молекулярная масса 30 000—40 000, гидроксиэтилкрахмала, витаминов. При развитии гипо- и диспротеинемии показано в/в введение аминокислот.
 

Оценка эффективности лечения
 Критерием эффективности лечения является эвакуация гнойного содержимого из плевральной полости с расправлением легкого, что подтверждается рентгенологической картиной и томографией.
 

Осложнения и побочные эффекты лечения
 Осложнением следует считать переход гнойного процесса в хроническую форму и образование бронхо-плевральных свищей.
 

Ошибки и необоснованные назначения
 Отсутствие постоянного дренирования плевральной полости с активной аспирацией приводит к затяжному лечению заболевания и переходу его в хроническую форму. Неэффективны попытки внутриплеврального введения антибиотиков при эмпиеме плевры.
 

Прогноз
 При эмпиеме плевры следует иметь в виду возможность ее перехода в хроническую форму при безуспешности лечения в течение 3—4 недель. В этих случаях показана лечебная торакоскопия с разрушением фибринозных сращений и санацией плевральной полости. Формирование хронической эмпиемы требует хирургического лечения.