Диагноз и рекомендуемые клинические исследования острого гипокортицизма

Сбор анамнеза

Сложность диагностики надпочечниковой недостаточности связана с неспецифичностью клинической симптоматики. Поэтому данные анамнеза могут оказать значительную помощь.

О наличии острого гипокортицизма могут свидетельствовать следующие анамнестические данные:

• менингококцемия или другая инфекция (например, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, грибковая инфекция);
• введение антикоагулянтов (например, гепарина натрия), геморрагический диатез;
• наличие хронического первичного или вторичного гипокортицизма;
• серьезный стресс (например, сепсис, травма, ожоги, хирургическая операция, в том числе адреналэктомия по поводу синдрома Иценко—Кушинга);
• туберкулез;
• инвазии или инфильтративные заболевания (злокачественные опухоли, гистоплазмоз, саркоидоз);
• осложненная беременность;
• СПИД;
• прием ГКС: риск острого гипокортицизма возникает, когда происходит прекращение приема ЛС после их использования в высоких, супрафизиологических дозах;
• использование ингаляционных стероидов: риск возрастает при длительном использовании высоких доз ( 0,8 мг/сут);
• прием других ЛС, изменяющих скорость синтеза или распада ГКС (кетоконазол, фенитоин, рифампицин).

Лабораторные методы исследования

• Биохимия сыворотки крови: отклонения от нормы выявляются у половины пациентов: натрий — снижен (не всегда), калий — повышен, глюкоза — снижена.
• Исследование КЩС — метаболический ацидоз.
• Определение гормонов крови. Проведение стандартного короткого в/в диагностического теста стимуляции выброса кортизола (в/в введение 250 мкг АКТГ с последующим взятием крови на содержание кортизола, спустя 30 и 60 мин после введения АКТГ) практически невозможно, т.к. обычно пациенты находятся в крайне тяжелом состоянии, и им требуется немедленное начало лечения. В случаях тяжелого гипокортицизма ожидание результатов стимуляционного теста с АКТГ и промедление в назначении заместительной терапии ГКС могут оказаться опасными для жизни.
• Общий анализ крови — анемия (легкая и неспецифичная), лимфоцитоз и эозинофилия.
• Культура крови/других биологических жидкостей — уточнение инфекционной этиологии острого гипокортицизма.

 Инструментальные методы исследования

• Рентгенография/-скопия грудной клетки: выявление туберкулеза, гистоплазмоза, злокачественной опухоли, саркоидоза легких и лимфомы.
• КТ брюшной полости: позволяет выявить кровоизлияния, атрофию, инфильтрации и метастазы в надпочечниках (кровоизлияние в надпочечники выглядит как двустороннее увеличение надпочечников с гиперинтенсивной тенью).

ЭКГ:

• удлинение интервала QT, способное вызвать желудочковую аритмию;
• глубокий негативный зубец T.

Дифференциальный диагноз

Острый гипокортицизм необходимо дифференцировать со следующими состояниями:

• гиповолемический шок другой этиологии (например, при кровотечении);
• острый живот.