Вы здесь

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования при травме грудной клетки

Осмотр пациента при травме грудной клетки выявляет наличие раневых отверстий, возможную деформацию грудной клетки, отставание при дыхании одной ее половины, цианоз лица или бледность кожных покровов. Парадоксальное дыхание характерно для патологической подвижности при множественных переломах ребер. Физикальные исследования выявляют наличие тупости при перкуссии (гемоторакс) или тимпанита при пневмотораксе, подкожную эмфизему, смещение сердечной тупости.

Аритмия при травме груди указывает на возможный ушиб сердца. Тахикардия возможна также при внутреннем кровотечении, геморрагическом шоке. Снижение АД характерно для травматического или геморрагического шока.

Рентгенография грудной клетки дает значительную информацию, позволяет выявить наличие воздуха в плевральной полости или медиаспинальную эмфизему, жидкость (кровь) в плевральной полости, смещение сердца или расширение тени средостения. ЭКГ и двухмерная эхокардиография подтверждают диагноз при ушибе сердца. Диагностическая торакоскопия при закрытой травме с наличием пневмоторакса может выявить повреждение легкого или диафрагмы.

Дифференциальный диагноз

При наличии открытых повреждений дифференциальный диагноз не вызывает трудностей. В случаях закрытых повреждений, когда следы травмы не выявляются, установлению причины болей в груди, одышки помогает анамнез.

При наличии закрытого пневмоторакса (одышка, тимпанический звук при перкуссии, резкое ослабление дыхания на пораженной стороне) можно предполагать развитие спонтанного пневмоторакса, но механическое воздействие в анамнезе позволяет поставить правильный диагноз. Патологическая подвижность при переломе ребер также свидетельствует в пользу травмы.

Клинические рекомендации

Устранение боли, профилактика и лечение травматического шока достигается введением обезболивающих ЛС (тримеперидин, кодеин/морфин/наркотин/папаверин/тебаин, морфин), межреберной прокаиновой блокадой (прокаин 0,25% — 20 мл) или эпидуральной блокадой (лидокаин 1% — 20—30 мл).

Коррекцию дыхательной недостаточности проводят обезболиванием, вдыханием кислорода через маску или с помощью ИВЛ.

При обструкции дыхательных путей необходимо сохранить их проходимость с удалением слизи, инородных тел, сгустков крови из трахеи и бронхов, провести интубацию трахеи, а при необходимости трахеостомию.

При открытом пневмотораксе рану закрывают асептической и воздухонепроницаемой повязкой. После госпитализации проводят первичную хирургическую обработку раны и дренирование плевральной полости с активной аспирацией воздуха при клапанном пневмотораксе. Дренажную трубку устанавливают в 7-м межреберье по задней подвижной линии, при тотальном пневмотораксе устанавливают две дренажные трубки, одну из них во 2-м межреберье по среднеключичной линии. При гемотораксе и массивных кровотечениях трансфузионная терапия путем катетеризации вен. Излившуюся в плевральную полость кровь удаляют путем пункции или после дренирования. Одномоментное удаление через дренажную трубку более 1000 мл крови является показанием к экстренной операции торакотомии. Торакотомия также показана при определенной вероятности ранения сердца, разрыва аорты, разрыве легкого, трахеи или главного бронха.

При разрыве диафрагмы или торако-абдоминальном ранении необходимо введение назогастрального зонда и ушивание диафрагмы торако-абдоминальным доступом с одновременным устранением последствий повреждения внутренних органов плевральной и брюшной полости.

С целью профилактики и лечения пневмонии при травме грудной клетки вводят антимикробные ЛС, среди которых наиболее эффективны фторхинолоны, цефалоспорины, макролиды и полусинтетические пенициллины.

ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут или

Цефотаксим в/в по 1—2 г 2—3 р/сут

+

Амикацин в/в 15—20 мг/кг 1 р/сут или

Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут

+

Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут или

Цефепим в/в 1—2 г 2 р/сут.

Альтернативные ЛС:

Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут

+

Имипенем в/в 0,5 г 3—4 р/сут или

Меропенем в/в 0,5 г 3—4 р/сут или

Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут или

Цефтриаксон в/в 1 г 2 р/сут

+

Метронидазол в/в 1 г 2 р/сут.