Дифференциальный диагноз и терапия легочного кровотечения

_Title Дифференциальный диагноз и терапия легочного кровотечения
_Author
_Keywords

Дифференциальный диагноз при легочных кровотечениях следует проводить с кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта. Последние проявляются при рвоте, легочные кровотечения возникают и усиливаются при кашле.

 Клинические рекомендации
 Каждый больной с жалобами на легочное кровотечение должен госпитализироваться в специализированное пульмонологическое отделение хирургического профиля для комплексного обследования и решения вопроса лечебной тактики.
 Параллельно с диагностикой (уточнением источника легочного кровотечения) проводятся и лечебные мероприятия. Они имеют медикаментозную, хирургическую и симптоматическую направленность. Суть медикаментозной терапии заключается в улучшении свертывания крови и тем самым остановке кровотечения; восстановлении ОЦК. С этой целью используются:
Менадиона натрия бисульфит, 1% р-р, в/в 3 мл
+
Аскорбиновая кислота в/в 5 мл
+
Аминокапроновая кислота, 6% р-р, в/в 100 мл.

 В качестве трансфузионных ЛС применяются гемотрансфузии одногруппной крови и плазмы, в/в введение декстранов (декстрана, средняя молекулярная масса 50 000—70 000, декстрана, средняя молекулярная масса 30 000—40 000), аминокислот, альбумина.
 Объем переливаемых трансфузионных ЛС (в среднем 2—3 л в сутки) зависит от степени кровопотери, компенсаторных возможностей организма, эффективности проводимых мероприятий и регулируется на основании таких показателей, как АД, частота пульса, ОЦК, общий анализ крови, уровень электролитов, КЩС.

 После стабилизации гемодинамических показателей и обследования больного решается вопрос о возможности оперативного вмешательства в объеме лоб-, билоб- или пневмонэктомии. Удаляя патологический очаг (опухоль, каверну, бронхоэктазы) ликвидируют и источник кровотечения.
 В тех сравнительно редких случаях, когда консервативная терапия по остановке кровотечения безуспешна, ставятся показания к срочной операции, направленной на удаление пораженной части легкого, являющейся источником кровотечения.

 При туберкулезе, наряду с остановкой кровотечения тем или иным способом проводится терапия основного заболевания, назначением противотуберкулезных ЛС (рифампицин, изониазид, циклосерин, стрептомицин, этамбутол, аминосалициловая кислота и др.). Для профилактики аспирационной пневмонии введение антимикробных ЛС широкого спектра.
 Симптоматическое лечение осуществляется при раке легкого IV стадии и преследует цель медикаментозной остановки кровотечения, введение обезболивающих, сердечно-сосудистых ЛС и т.д.
 В последние годы в специализированных пульмонологических отделениях для остановки легочного кровотечения независимо от причины его возникновения используют эмболизацию кровоточащего сосуда, лечебную бронхоскопию, лазерное воздействие.

 Метод эндоваскулярной окклюзии бронхиальных артерий (ЭОБА) в клинической практике применяется в нашей стране с 1977 г. Суть метода заключается в следующем. Пункцией бедренной артерии вводят катетер в ретроградном направлении по методике Сельдингера в грудной отдел аорты. На уровне 4—6 грудных позвонков находят устья бронхиальных артерий соответствующего легкого, катетеризируют их и осуществляют эмболизацию. Материалом для этих целей могут служить фетровые, поролоновые, кетгутовые эмболы, эмболы из разволокненного тефлонового велюра, селиконизированной резины и т.д. Метод ЭОБА может применяться как альтернативная лечебная процедура для остановки легочного кровотечения, рецидивирующего кровохарканья в тех случаях, когда радикальная операция не показана или невозможна (двусторонний распространенный процесс, пожилой возраст, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и т.д.). В ряде случаев метод эмболизации используется для временной остановки легочного кровотечения перед радикальным хирургическим вмешательством и является, по сути, частью предоперационной подготовки.

 Оценивая результаты ЭОБА, получен гемостатический эффект в 92,8—94,8% случаев в раннем постэмболическом периоде и у 76,8% больных — в отдаленном периоде.
 Возможности лечебной бронхоскопии при легочном кровотечении ограничены. Чаще всего используют раствор адреналина 1 : 1000 — смазывают кровоточащие участки слизистой оболочки бронхов. В ряде случаев эффективен метод электрокоагуляции, например при гемангиомах.
 Имеются сообщения о гемостатическом эффекте при легочном кровотечении от воздействия неодимового лазера. В частности, лазерная фотокоагуляция рассматривается как оптимальный вариант в паллиативном лечении рецидивирующих кровотечений при раке легкого и трахеи.