Диспепсия: причины и диагностика

_Title Диспепсия: причины и диагностика
_Author
_Keywords

Синдром диспепсии специалисты классифицируют как совокупность клинических симптомов, возникающих при нарушении (замедлении) опорожнения желудка вследствие наличия у пациента не только заболеваний органов пищеварения, но и других систем организма.


К симптомам, объединенных термином «диспепсия» традиционно относят:



  • Чувство тяжести в животе (ощущение переполнения желудка), чаще возникающее после приема пищи (как сразу, так и через несколько часов после еды) – некоторые пациенты указанные ощущения интерпретируют как тупую ноющую боль в подложечной или околопупочной областях
  • Чувство быстрого насыщения
  • Тошнота (как натощак утром, усиливающаяся первым приемом пищи, так и возникающая сразу или через несколько часов после еды)
  • Рвота (возможный, но необязательный симптом), если она все же возникла, то после нее наступает, пусть даже непродолжительное, но облегчение (уменьшение проявлений диспепсии)
  • Вздутие живота (метеоризм) с отрыжкой воздухом или без нее

Названные симптомы и степень выраженности у каждого конкретного пациента может широко варьировать. Возможно сочетание диспепсии с изжогой, болью за грудиной при глотании (симптомами, обусловленными заболеваниями пищевода, чаще всего гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью), а также изменением, чаще снижением, аппетита.

Синдром диспепсии является достаточно распространенным проявлением различных заболеваний и встречается, по различным данным, не менее чем у 30-40% населения планеты. Если же брать во внимание однократные эпизоды диспепсии, возникающие при острых энтеровирусных инфекциях или ответ на острое токсическое повреждение слизистой желудка самыми разнообразными факторами, в том числе алкоголем и лекарствами, то указанные цифры, как минимум, следует увеличить в 2 раза.

Для лучшего понимания причин появления диспепсии коротко следует рассказать о том, что происходит с пищей в желудке здорового человека.

Процесс переваривания пищи в желудке (рис. 1)

При попадании пищи в желудок происходит изменение конфигурации органа – мускулатура тела желудка (1) расслабляется, тогда как выходного отдела (антрума - 2) – сокращается.



При этом пилорический канал (3), представляющий собой мышечный жом, или сфинктер, остается практически закрытым, пропуская в двенадцатиперстную кишку (4) только жидкость и твердые частички пищи менее 1 мм. В ответ на попадание пищи в желудок его клетки усиливают продукцию обеспечивающих частичное химическое переваривание белков соляной кислоты и пищеварительного фермента пепсина (наряду со слизью - основные компоненты желудочного сока).


Параллельно усиливается активность мышечных клеток желудка, благодаря чему происходит механическое измельчение твердых компонентов пищи и их перемешивание с желудочным соком, что облегчает ее химическое переваривание. Этот процесс с нарастающей интенсивностью мышечных сокращений стенки желудка продолжается около 2 часов. Затем пилорический канал открывается и несколькими мощными сокращениями желудок «изгоняет» остатки пищи в двенадцатиперстную кишку.

Затем наступает фаза восстановления (покоя) функциональной активности желудка.

Причины появления диспепсии

Как уже говорилось, в большинстве случаев диспепсия обусловлена замедлением опорожнения желудка. Оно может иметь как функциональную (без признаков повреждения органов и тканей), так и органическую природу. В последнем случае диспепсия возникает как проявление заболеваний желудка, других органов и систем организма.



  1. Функциональные нарушения опорожнения желудка в результате нерегулярного питания, сокращения времени и нарушение условий приема пищи (стресс, постоянное отвлечение на посторонние действия во время еды – активное и эмоциональное обсуждение каких либо вопросов, чтение, выполнение работы, движение и т.п.), переедание, регулярный прием продуктов, замедляющих опорожнение желудка (прежде всего жиров, особенно подвергшихся термической обработке), воздействия других факторов (так называемая неязвенная диспепсия)
  2. Функциональные нарушения опорожнения желудка в результате повреждения (рассогласования) центральных (располагающихся в центральной нервной системе) механизмов регуляции (неврологические и психические заболевания)
  3. Органические заболевания

    • Желудка:

      • Гастрит (воспаление)

        • Острый – острое массивное воздействие на стенку желудка бактерий и продуктов их жизнедеятельности, поступивших в организм извне
        • Хронический - длительное воздействие на стенку желудка бактерий и продуктов их жизнедеятельности (Helicobacter pylori – микроорганизм, присутствие которого в желудке связывают с возникновением язвенной болезни, гастрита, опухолей), желчи (при ее регулярном забросе в желудок из двенадцатиперстной кишки), аутоиммунный процесс с поражением тела и/или антрального отдела желудка, влияние других болезнетворных факторов (см. ниже)

      • Опухоли, преимущественно те, что располагаются в выходном (антральном) отделе и механически затрудняют выход пищи из желудка

        • Доброкачественные
        • Злокачественные

      • , осложненная обратимым воспалительным отеком (полностью исчезает после заживления язвы) и/или рубцовой деформацией выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки (полностью необратима и при прогрессировании нуждается в устранении хирургическим методом)
      • Накопление в желудке веществ, которые не могу быть переваренными и удаленными из желудка естественным образом (так называемые безоары, состоящие из спрессованных и склеенных слизью волос, кожуры овощей и фруктов и т.п.)

    • Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей: желчнокаменная болезнь, дискинезия, состояние после удаления желчного пузыря (желчь в двенадцатиперстную кишку попадает не только при поступлении пищи, но и в отсутствии оной, что облегчает заброс (рефлюкс) желчи в желудок с развитием «желчного», или рефлюксного гастрита)
    • Заболевания поджелудочной железы (воспаление –панкреатит, опухоль)
    • Эндокринные заболевания (сахарный диабет, воспалительные и опухолевые заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся снижением ее функции)
    • Длительный прием лекарственных препаратов, которые могут, как повреждать слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (ацетилсалициловая кислота, или аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты), так и замедлять эвакуацию пищи из желудка (алюминий-содержащие антациды, например, альмагель, психотропные препараты, различные спазмолитики и т.д.)
    • Хроническая печеночная и/или почечная недостаточность вследствие различных заболеваний этих органов (воздействие на желудок токсических веществ, которые не обезвреживаются печенью и/или почками в результате нарушения их функций)
    • Другие редкие заболевания и состояния

      • Беременность

Тошнота, рвота, порой неукротимая, могут быть проявлениями неврологических заболеваний, сопровождающихся повышением внутричерепного давления, а потому эти симптомы ассоциированы с головной болью, порой весьма интенсивной. В таких случаях четко не прослеживается связь проявлений диспепсии с приемом пищи, напротив нередко указанные симптомы появляются на фоне повышенного артериального давления

Появление диспепсии заставляет большую часть людей обращаться за помощью к врачу.


В обязательном порядке нуждаются в консультации специалиста пациенты, у которых диспепсия впервые возникла в возрасте 45 лет и старше, а также у лиц (независимо от возраста), у которых имеют место один или несколько означенных ниже симптомов:


  • повторяющаяся (рецидивирующая) рвота
  • потеря массы тела (если она не связана с диетическими ограничениями)
  • боль при прохождении пищи по пищеводу (дисфагия)
  • доказанные эпизоды кровотечения желудочно-кишечного кровотечения (рвота «кофейной гущей», жидкий дегтеобразный стул)
  • анемия

Конечно же, причину развития диспепсии в каждом конкретном случае должен установить врач. Задача пациента – четко изложить имеющиеся у него симптомы, чтобы врачу было легче разобраться в причинно-следственных взаимоотношениях между ними.

Для этого пациент должен дать ответ врачу на следующие вопросы:



  1. Как симптомы диспепсии связаны с приемом пищи (возникают натощак утром; сразу после еды, если - «да», то имеется ли связь с характером (жидкая, твердая, острая, жирная и т.п.) пищи; через несколько часов после еды или к вечеру; не зависят от времени приема пищи и ее характера)?
  2. Как долго длится диспепсия, если ничего не предпринимать?
  3. После чего (прием жидкости, таблеток, другое) и как быстро диспепсия проходит?
  4. Как долго отсутствуют проявления диспепсии?
  5. Имеется ли связь и, если – «да», то какая, между проявлениями диспепсии и другими симптомами, которые имеют место у пациента (например, диспепсия сопровождается болью в животе, после устранения диспепсии боль исчезает или нет)
  6. Если проявлением диспепсии является рвота необходимо уточнить, что содержится в рвотных массах (свежая кровь, содержимое, напоминающее кофейную гущу, остатки пищи съеденной только что или более 2-3 часов назад, бесцветная слизь или окрашенная в желто-коричневый цвет), а также, принесла ли рвота облегчение
  7. На сколько стабильна масса тела за последние 6 месяцев?
  8. Как давно появилась диспепсия, имеется ли связь (по мнению самого пациента) между ее появлением и какими либо событиями в его жизни?
  9. Как изменялась степень выраженности симптомов диспепсии от момента ее возникновения до обращения к врачу (не изменилась, увеличилась, уменьшилась, наблюдалось их волнообразное течение)?

Важной для врача является информация о наличии у пациента сопутствующих заболеваний, по поводу которых пациент регулярно принимает лекарства (какие, как часто, как долго), о возможном контакте с вредными веществами, об особенностях режима и рациона питания.

Затем врач проводит объективное обследование пациента с использованием «классических» врачебных методов: осмотра, простукивания (перкуссии), ощупывания (пальпации) и выслушивания (аускультации). Сопоставление полученных при объективном обследовании данных с информацией, полученной при опросе пациента, позволяет врачу в большинстве случаев очертить круг возможных заболеваний и состояний, которые могли обусловить появление диспепсии. При этом обязательно учитываются такие важные факторы, как пол, возраст, этническая принадлежность пациента, его наследственность (наличие заболеваний, протекающих с диспепсией у кровных родственников), времени года и некоторых других факторов.

Обследования, использующиеся в диагностике причин развития диспепсии и их диагностическая значимость




























Метод обследования


Диагностическая значимость


Клинический анализ крови


Обнаружение/исключение анемии, как признака аутоиммунного гастрита, желудочно-кишечного кровотечения (эрозии, язва, опухоль)


Кал на скрытую кровь


Биохимические показатели крови, отражающие функциональное состояние печени (тимоловая проба трансаминазы, билирубин, холестерин, альбумин), почек (креатинин), а также кальций и глюкоза крови


Оценка функционального состояния печени или почек, обнаружение/исключение нарушений обмена веществ, например, сахарного диабета


Дыхательный тест с С13 мочевиной, иммуносорбентный анализ для определения в крови специфических антител, каловый антигенный тест


Неинвазивная (не требующая вмешательства в организм пациента) диагностика Helicobacter pylori инфекции


Эндоскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с биопсией (получением кусочка) слизистой оболочки для гистологического исследования и проведения быстрого уреазного теста


Диагностика заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, Helicobacter pylori инфекции; косвенная оценка процесса опорожнения желудка


Рентгенконтрастное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки


Диагностика заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки; оценка процесса опорожнения желудка


Ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ЯМР-томография печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, почек


Диагностика заболеваний указанных органов, как возможной причины диспепсии


Кроме означенных методов исследования для диагностики собственно нарушения опорожнения желудка могут применяться кожная и внутрижелудочная электрогастрография, радиоизотопное исследование с использованием специального изотопного завтрака. В настоящее время эти методы используются преимущественно в научных целях, тогда как в повседневной клинической практике их применение весьма ограничено.