Догоспитальная помощь при острых аллергических заболеваниях: теория и практика (продолжение)

А.В. Дадыкина, И.В. Духанина кандидат медицинских наук, доцент, Л.С. Намазова , доктор медицинских наук, профессор, А.Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор, К.К.Турлубеков, кандидат медицинских наук, Национальное научно-практическое обществ

Дизайн исследования

• I этап – составление и рассылка карт, а также унифицированного протокола ведения и лечения больных ОАЗ.
• II этап - собственно лечение, рандомизация пациентов на группы, обработка полученных данных.
• III этап – анализ и оценка результатов.

На I этапе стандартизованные карты обследования больного с аллергической реакцией и исследуемые фармакологические препараты были разосланы по центрам-станциям СМП. При вызове к больному с симптомами ОАЗ врач СМП указывал диагноз, сопутствующие заболевания, аллерген, анамнез, лечение до приезда скорой помощи, выраженность клинических симптомов и их динамику в течение 30-40 мин. Для купирования легких ОАЗ применялись новые антигистаминные препараты - цетиризин (Аллертек) 10 мг, фексофенадин (Телфаст) 120 мг, акривастин (Семпрекс) 8 мг, лоратадин (Кларифер) 10 мг. При среднетяжелых/тяжелых ОАЗ – внутривенное струйное введение глюкокортикоидов в комбинации с новыми Н1-гистаминоблокаторами. Название используемого антигистаминного препарата больному не сообщалось. Критерием эффективности служило купирование или уменьшение клиники ОАЗ. Отмечались повторные вызовы к данному больному и дальнейшая тактика ведения больного (госпитализация). Лечение и разделение пациентов на группы проводилась в случайном порядке.

На II этапе в 2002-2003 годах получено 285 карт, но 17 - выбраковано по критериям исключения (гиперчувствительность к исследуемому препарату, беременность и кормление грудью, выраженные нарушения функции печени и почек, онкопатология, системные заболевания соединительной ткани, обострение язвенной болезни, острое отравление, одновременный прием эритромицина, кетоконазола, антацидов). Собранные карты ранжировались, заносились в электронную базу данных, затем проводился статистический анализ с помощью программ Microsoft Excel и STATISTICA. Статистическая значимость различий между группами рассчитывалась непараметрическими методами критерия Хи-квадрата с поправкой Йетса и точного двустороннего критерия Фишера.

В исследование включено 268 пациентов с ОАЗ в возрасте > 12 лет, которые по применяемому Н1-гистаминоблокатору были разделены на 4 группы. Распределение пациентов по полу, возрасту представлено в таблице 2.

Таблица 2. Половой и возрастной состав исследуемых групп. Количество легких и среднетяжелых/тяжелых острых аллергических заболеваний.

* Статистическая значимость различий между группами p>0,05.

Общее число пациентов с легкими ОАЗ составило 169 (63,1%) человек, со среднетяжелыми/тяжелыми – 99 (36,9%). Распределение больных по формам ОАЗ показано на диаграмме 1.

(нажать, чтобы посмотреть)

Результаты анализа данных, указанных в стандартизованных картах по основным пунктам методических рекомендаций, представлены в таблицах 3,4,5,6.

Таблица 3. Аллергологический анамнез, основанный на обязательных вопросах, задаваемых больному врачом СПМ.

Таблица 4. Противоаллергическая терапия легких острых аллергических заболеваний на догоспитальном этапе.

* Антигистаминные препараты (АГП)

Таблица 5. Противоаллергическая терапия среднетяжелых/тяжелых острых аллергических заболеваний на догоспитальном этапе.

* Антигистаминные препараты (АГП)

Таблица 6. Эффективность лечения острых аллергических заболеваний на догоспитальном этапе (n=268).

В последние годы в России и странах СНГ растет необходимость оптимизации неотложной медицинской помощи больным на догоспитальном этапе. Отсутствие единых стандартов ведения больных с ОАЗ, устаревшие взгляды, нецелесообразные лекарственные средства в укладке врача СМП ухудшают эффективность лечения и прогноз течения заболевания.

Данные приведенного многоцентрового клинического исследования (n=268) согласуются с данными литературы в том, что острые аллергические реакции могут возникнуть в любом возрасте (от 12 до 79 лет, 37,01,0). В структуре вызовов бригад СМП по поводу аллергических реакций преобладают легкие ОАЗ (63,1%). При оценке аллергологического анамнеза, указанного в стандартизованных картах, оказалось, что каждому шестому больному (16,4%) не задавались обязательные вопросы. Обнадеживает, что в рамках клинического исследования современных лекарственных препаратов на СМП, пациентам с легкими ОАЗ оказывалась адекватная помощь на догоспитальном этапе.

Монотерапия новыми антигистаминными препаратами проводилась в 81,1% случаях, дополнительное введение глюкокортикостероидов потребовалось в 11,8% случаях, а беродуала – в 1,2% случаев. Однако, несмотря на наличие унифицированного протокола лечения, 5,9% врачей СМП нарушили его, добавив к лечению супрастин, пипольфен и другие нерекомендуемые препараты. Анализ оказания СМП при среднетяжелых/тяжелых ОАЗ показал, что только половине пациентов (51,5%) оказано адекватное лечение на догоспитальном этапе. Каждому пятому больному (20,2%) дополнительно вводились супрастин, пипольфен и другие устаревшие препараты.

Видимо, это связано, как с традиционным наличием этих препаратов в укладке СМП, так и несокрушимой верой врача в них. Настораживает, что 28,3% больных, которым была показана терапия глюкокортикостероидами, не получили ее.  Возможно, это связано с неправильной формулировкой диагноза и недооценкой тяжести аллергической реакции (в ряде карт не указана распространенность сыпи, припухлость век при аллергическом конъюнктивите могла быть расценена, как отек Квинке, и др.), неаккуратностью заполнения карты (применение глюкокортикостероидов не указывалось), но все это не объясняет такой высокий процент отсутствия показанной терапии глюкокортикостероидами. То же относится и к числу случаев госпитализации больных со среднетяжелыми/тяжелыми ОАЗ. При показанной 100% госпитализации больных 48,5% - были оставлены дома, причем, категорический отказ отмечался только в 39,6% случаев. Чтобы избежать ошибок врач СМП должен лечить больного по диагнозу, а не по субъективному впечатлению о состоянии больного.

Выявлена высокая эффективность монотерапии новыми антигистаминными препаратами (цетиризин (аллертек), фексофенадин (телфаст), акривастин (семпрекс) и лоратадин (кларифер)) при купировании легких ОАЗ. Об этом свидетельствует высокий процент купирования (59,1%), значительного улучшения (30,2%) и положительной динамики (7,7%) течения ОАЗ через 30-40 минут от начала терапии, а также число повторных вызовов (1,2%) и госпитализации (1,2%). Роль антигистаминных препаратов при купировании среднетяжелых/тяжелых ОАЗ заключается в блокировании Н1-рецепторов и предотвращении связывания с ними новых порций гистамина. Поэтому Н1-гистаминоблокаторы с длительным терапевтическим эффектом облегчают течение и улучшают прогноз при тяжелых острых аллергозах [7,10]. В нашем исследовании это подтверждается низким количеством (4%) повторных вызовов СМП оставленными дома пациентами со среднетяжелыми/тяжелыми ОАЗ.

Таким образом, сформулированный алгоритм догоспитальной помощи при острых аллергических заболеваниях и установленные в исследовании высокая эффективность и безопасность новых антигистаминных препаратов (цетиризина, фексофенадина, акривастина, лоратадина) позволяют рекомендовать эти препараты для купирования острых аллергозов. Выявленные типичные ошибки, допускаемые врачами СМП, указывают на необходимость внедрения стандартизованных алгоритмов оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Список литературы

1. Балаболкин И.И., Намазова Л.С., Сидоренко И.В., Элькис И.С., Тополянский А.В., Верткин А.Л. Оказание скорой медицинской помощи при острых аллергических заболеваниях // Русский медицинский журнал. -2001.- т.9.- № 20 (139). -С. 874-879.
2. Балаболкин И.И., Намазова Л.С., Сидоренко И.В.,. Тополянский А.В, Касина М.Ю., Верткин А.Л. Терапия острых аллергических состояний на догоспитальном этапе // Лечащий врач. -2002.- №4
3. Верткин А.Л. Скорая медицинская помощь // М., ГЭОТАР-МЕД., 2003, 368с.
4. Гущин И.С., Ильина Н.И., Польнер С.А. Аллергический ринит. Пособие для врачей // ГНЦ -Институт иммунологии МЗ РФ, РААКИ, М., 2002, 68с.
5. Гущин И.С. Аллергия и аллергические болезни // Аллергия, астма и клиническая иммунология.- 1998.- №11.- С.1–16.
6. Догоспитальная помощь при острых аллергических заболеваниях. Методические рекомендации для врачей ССМП, терапевтов, педиаторов и аллергологов // Неотложная терапия.- 2001.-№2.-С.17-33.
7. Клиническая аллергология. Руководство для практических врачей, Под редакцией акад. РАМН, проф, Хаитова Р.М. // М., «Медпресс-информ», 2002, 623с.
8. Лусс Л.В. Хроническая рецидивирующая крапивница, проблемы диагностики и терапии. Роль антигистаминных препаратов в лечении хронической рецидивирующей крапивницы // РМЖ.-2003.- т.11.-№ 12.-С.718-728.
9. Намазова Л.С. Причины вызовов скорой медицинской помощи к больным с аллергическими заболеваниями в крупном мегаполисе // Неотложная терапия.- 2001.-№2.-С.39-43.
10. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) Выпуск III: Под ред. Чучалина А.Г., Вялкова А.И., Белоусова Ю.Б. – М.: «ЭХО», 2002. – 936 с.
11. Bingham C.O. Etiology and diagnosis of urticaria // UpToDate version 11.3.- 2003.-May
12. Chamberlain D. Emergency medical treatment of anaphylactic reactions. Project Team of the Resuscitation Council (UK) // J Accid Emerg Med.-1999.-16:243.
13. Chowdhury B. A., Simonart T., Pfeiffer C., Kaplan A. P. Chronic Urticaria and Angioedema // N Engl J Med.- 2002.-Jul 18.-р.220-222.
14. De Jarnatt A.C., Grant J.A., Basic mechanisms of anaphylaxis and anaphylactoid reactions // Immunol Allergy Clin North Am.- 1992.- №12.- P.501.
15. Estelle F., Simons R. H1-Antihistamines: More relevant than ever in the treatment of allergic disorders // Journal of Allergy and Clinical Immunology Online.- 2003.- Oct.- Vol.112. №4.
16. Joint Task Force on Practice Parameters: The diagnosis and management of urticaria: a practice parameter part I: acute urticaria/angioedema part II: chronic urticaria/angioedema. // Ann Allergy Asthma Immunol.- 2000.-Dec.- 85(6 Pt 2).- p.521-44.
17. Kay G.G. The effects of antihistamines on cognition and performance. // J Allergy Clin Immunol.- 2000.-Jun.- 105(6 Pt 2).- p.622-7.
18. Kanwar AJ, Greaves MW. Approach to the patient with chronic urticaria. // Hosp Pract (Off Ed).- 1996.- 31(3)- p.175–89.
19. Leynaert B., Neukirch F., Demoly P., Bousquet J. Epidemiologic evidence for asthma and rhinitis comorbidity // J. of Allergy and Clin. Immunology.- 2000. -V 106, 5.-p.201-205.
20. Salomone J. Anaphylaxis and acute allergic reactions. In: Tintinalli J.E., Keleg G.D., eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. New York: McGraw-Hill; 1996.- p.209-211.