Эндоскопическая ультрасонография и эндоскопическая ретроградная холангиография заболеваний желчных протоков

Эндоскопическая ультрасонография – «полуинвазивный» метод исследования с низким уровнем осложнений (менее 1 на 2000), эффективность которого была продемонстрирована при диагностике заболеваний поджелудочной железы (особенно её головки) и причин внепеченочного холестаза. При проведении этого исследования ультразвуковой датчик, расположенный на дистальном конце эндоскопа, устанавливается в желудок или двенадцатиперстную кишку. После удаления воздуха и заполнения полости водой производят сканирование окружающих тканей в радиусе до 12 см. С помощью этого метода общий печеночный и общий желчный протоки визуализируются в 95 – 98 % случаев. Использованием очень высоких частот (7,5 и 12 МГц), достигается разрешение менее 1 миллиметра, что делает эндоскопическую ультрасонографик) ведущим методом визуализации из всех, имеющихся в настоящее время.

В процессе разработки находится метод внутрипротоковой ультрасонографии с применением минизондов. Минизонды вводятся по проводнику в общий желчный проток с использованием обычного дуоденоскопа. Чувствительность внутрипротоковой ультрасонографии с применением минизонда – 98-100%. С помощью минизондов можно с высокой точностью предсказать количество имеющихся конкрементов, различить камень от сладжа, с одной стороны и камень от пузырька воздуха, с другой. Осложнения не описаны. Единственный недостаток – стоимость и хрупкость минизондов, доступных в настоящее время, что создает препятствие для внедрения этого метода в широкую клиническую практику.

Эндоскопическая ретроградная холангиография является одним из наиболее точных методов диагностики патологии желчных протоков. В настоящее время этот метод достаточно широко применяется в клинической практике. Одним из преимуществ ЭРХГ является то, что она может использоваться как с диагностической, так и с лечебной целью. Имеется в виду – эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Показания к ЭРХГ:

1. Обтурационная желтуха (гипербилирубинемия).
2. Повышение активности ферментов холестаза: щелочной фосфатаз и γ-глутамилтрансферазы.
3. Повышение активности трансаминаз и прежде всего АлАТ.
4. Расширение гепатикохоледоха более 8 мм (интраоперационно или поданным УЗИ).
5. Камни желчных протоков.
6. Билиарный панкреатит.
7. Папиллостеноз.
8. Острый холангит.
9. Подозрение на ятрогенное повреждение, рубцовое или опухолевое поражение желчных протоков для определения зоны и протяженности поражения, а также состояния вышележащих отделов.

Противопоказания к ЭРХГ – вопрос достаточно трудный, а мнения специалистов весьма противоречивы. По мнению большинства исследователей к каждому больному должен быть индивидуальный подход. Главное, что следует помнить – риск проведения этого исследования должен диктоваться клинической ситуаиией и не превышать его диагностической ценности.

Необходимо отдельно остановиться на возможности выполнения ЭРХГ при остром панкреатите, при котором ранее это исследование считалось противопоказанным. Во-первых, далеко не всегда на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования удается провести дифференциальную диагностику между билиарным и небилиарным панкреатитом. Во-вторых, ЭРХГ обладает широкими лечебными возможностями, в частности, при остром панкреатите, обусловленном холедохолитиазом или папиллостенозом. В-третьих, с помощью глубокого канюлирования общего желчного протока удается перекрыть место впадения вирсунгова протока и предотвратить попадание контрастного вещества в поджелудочную железу. Вместе с тем установлено, что неизбежное в ряде случаев попадание рентгенконтрастного препарата в вирсунгов проток не ведет к столь опасным последствиям, как предполагалось ранее.

С осторожностью следует выполнять ЭРХГ у больных с псевдокистами поджелудочной железы, поскольку имеется опасность их инфицирования при введении контрастного вещества.