Эндоскопические хирургические транспапиллярные вмешательства

В настоящее время эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – метод прямого контрастирования желчной и панкреатической протоковых систем и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – метод хирургического вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки нашли достаточно широкое применение в клинической практике (Рис. 13.21). Анализ ближайших и отдаленных результатов показал, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия не только не уступает аналогичному трансдуоденальному вмешательству, но и во многом превосходит его. Прежде всего, к преимуществам ЭПСТ относят небольшое число осложнений (6-17%), относительно низкую летальность (1-4%). Кроме того, эндоскопическая операция значительно легче переносится больными, отсутствуют негативные влияния общего обезболивания, лапаротомии и дуоденотомии.

Помещение и оснащение. Эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке производятся в рентген-эндоскопической операционной. Это должно быть просторное помещение, отвечающее санитарным нормам и правилам, оборудованное современным передвижным рентгеновским аппаратом (С-арка) с электронно-оптическим преобразователем, видеомагнитофоном и цифровой обработкой выполняемых рентгенограмм. Качество рентгеновского изображения – одно из важнейших условий успешности вмешательств, так как во время операции должна скрупулезно изучаться топография дуоденопанкреатобилиарной зоны.

Необходимым оснащением являются эндоскопы, как с боковым, так и с торцевым расположением оптического окна, с инструментальными каналами различного диаметра (2,8 – 4,2 мм). Дуоденоскопы с боковой оптикой стандартно используются при выполнении ЭРХПГ и ЭПСТ. Все дуоденоскопы имеют инструментальный канал, снабженный подъемником инструмента. Эндоскопы с торцевой оптикой необходимы при вмешательствах на БДС у пациентов, перенесших ранее резекцию желудка по типу Бильрот-П, а также при необходимости выполнения полипэктомии в области сосочка. Эндоскопы с широким инструментальным каналом незаменимы во время установки стентов при эндопротезировании протоковых систем. Для выполнения эндоскопического гемостаза более эффективно использование двухканального аппарата. В настоящее время до 80% используемых эндоскопов в экономически развитых странах мира являются видеоэндоскопами. Они обладают высокой разрешающей способностью, монитором, записывающим устройством, принтером. Все это значительно облегчает проведение исследования и операции, документирование и обработку материала.

Показания к ЭПСТ:
1. Камни внепеченочных желчных протоков.
2. Папиллостеноз.
3. Острый и хронический билиарный панкреатит с протоковой гипертензией на почве папиллита, стеноза устья сосочка или вклиненного в ампулу БДС конкремента.
4. «Синдром слепого мешка» после холедоходуодено- или холедохоеюностомии.
5. Опухоли дуоденопанкреатобилиарной зоны с протоковой обструкцией. Противопоказания к ЭПСТ подразделяют на общие и местные.

К общим противопоказаниям, прежде всего, относят длительную (более 7-10 суток) высокую гипербилирубинемию (выше 150 мкмоль/л), чреватую тяжелым коагулопатическим кровотечением во время рассечения. Кроме того, к общим противопоказаниям можно отнести: клинические ситуации, при которых риск проведения эндоскопической операции превышает риск прогрессирования заболевания и развития осложнений; соматические заболевания и критические состояния, при которых эндоскопическое вмешательство может сыграть фатальную роль. Вместе с тем, при соответствующем материально-техническом обеспечении, полноценной предоперационной подготовке больных выбор должен осуществляться в пользу эндоскопического метода лечения.

Предоперационная подготовка. При подготовке больного к проведению высокотехнологичного эндоскопического оперативного вмешательства, каким является ЭПСТ, необходимо решение ряда задач:
- психоэмоциональная подготовка пациента,
- адекватное обезболивание,
- умеренная седация,
- селективное расслабление сфинктеров БДС,
- временное угнетение перистальтики и секреции,
- профилактика возможных осложнений.

1. Техника операции. Эндоскопические транспапиллярные операции начинают с выполнения ЭРХПГ.
Известны канюляционный (типичный) и неканюляционные (нетипичные) способы эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Типичный (канюляционный) способ выполнения операции возможен при свободной канюляции устья холедоха стандартным папиллотомом типа Демлина и направлении его режущей струны на 10-11 часов условного циферблата.
Рассечение БДС и продольной складки типичным способом выполняют дозировано и порционно, избегая стремительных и неконтролируемых разрезов интрамурального отдела желчного протока. Часть электрода папиллотома должна быть видна, рассечение тканей терминального отдела холедоха рекомендуется производить дистальной третью режущей струны. Ток ВЧ должен подаваться короткими импульсами по 2 -3 секунды.

Одномоментное рассечение ампулы БДС большим неконтролируемым разрезом может привести к перфорации или кровотечению из веточки верхней задней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, находящейся в проксимальной части продольной складки. В связи с этим ЭПСТ, целесообразнее выполнить в несколько этапов. Причем последний этап, с целью профилактики кровотечения, проводится не в режущем, а в смешанном режиме тока ВЧ.

Нетипичные (неканюляционные) способы ЭПСТ применяют при невозможности канюляции ампулы БДС и устья холедоха. К ним относят: предрассечение, супрапапиллярную холедоходуоденостомию и смешанный способ ЭПСТ. Как правило, неканюляционная папиллосфинктеротомия выполняется вынуждено, ее производят больным с вклиненным в ампулу сосочка конкрементом, папиллостенозом, опухолями БДС. Для этого используют игольчатый (needle) папиллотом, имеющий торцевой выход режущего электрода, либо смешанный, с торцевым и боковым электродами.