Хирургическое лечение острого холецистита

_Title Хирургическое лечение острого холецистита
_Author
_Keywords

 Основным способом лечения острого деструктивного холецистита является хирургическая операция.
 Оперативные вмешательства при остром холецистите:
• экстренные — выполняемые в первые часы (2—3 ч) после поступления больных в стационар;
• срочные — выполняемые в течение 24—48 ч после поступления в стационар;
• отсроченные — выполняемые в сроки, превышающие 3 суток, после положительного эффекта от консервативного лечения.
Проведение операции позже 5 суток от начала заболевания более рискованно в связи с развитием выраженных инфильтративных изменений в области желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки

 Необоснованное расширение показаний к экстренной и срочной операции обуславливает высокую летальность и большое число осложнений. Причинами тому являются или недостаточно подготовленные больные с тяжелой сопутствующей патологией, или недостаточно квалифицированная бригада хирургов в ночное время.
 И наоборот, упорная консервативная терапия на фоне желчной гипертензии приводит к формированию плотных инфильтратов и выполнению плановой операции в крайне неблагоприятных условиях
 Радикальной операцией при остром холецистите является холецистэктомия, которая может быть выполнена либо традиционным (открытым), либо из мини/лапаротомного доступа, а также видеолапароскопическая.

 Не утратила своего значения и холецистостомия у больных пожилого и старческого возраста, ослабленных и тяжелых больных. Ее выполняют традиционно (открытым способом) и малоинвазивными способами (под УЗ-наведением и в процессе диагностической лапароскопии). Холецистостомия является одним из этапов комплексного лечения этой категории больных. Она позволяет купировать острый приступ и отодвинуть сроки операций на более благоприятный период.

Оценка эффективности лечения
 Оценку эффективности консервативной терапии острого холецистита проводят по данным клинико-лабораторных исследований и динамического ультразвукового контроля. Признаками, свидетельствующими о прогрессировании воспаления, являются:
• прогрессирующий лейкоцитоз;
• гипертермия;
• ухудшение визуализации наружного контура желчного пузыря и элементов гепатодуоденальной связки;
• увеличение зоны повышенной эхогенности, прилежащей к желчному пузырю;
• появление в стенке желчного пузыря зон с отсутствием кровотока;
• наличие признаков окклюзионного холецистита.

 Ранние операции позволяют добиться улучшения результатов лечения острого калькулезного холецистита за счет своевременной ликвидации патологического очага и устранения причины развития интоксикации. Кроме того, ранняя холецистэктомия при остром холецистите менее травматична и по сложности практически мало чем отличается от плановой операции. Даже при наличии рыхлого не полностью сформировавшегося инфильтрата обычно удается достаточно легко выделить желчный пузырь и элементы его шейки.

Осложнения и побочные эффекты лечения
 Необходимо помнить, что при проводимой инфузионно-медикаментозной терапии наступающее улучшение состояния больного не всегда является отражением обратимости воспалительного процесса. Практика показывает, что на фоне проводимой инфузионной терапии, включая терапию антибиотиками, и на фоне клинических признаков улучшения состояния больного возможно развитие гангрены желчного пузыря, его перфорации с желчным перитонитом или формирование околопузырного абсцесса.

Ошибки и необоснованные назначения
• Назначение обезболивающих ЛС при остром холецистите считается недопустимым, т.к. снятие болей нередко сглаживает картину заболевания и приводит к просмотру момента прободения желчного пузыря.
• Больным пожилого и старческого возраста ЛС атропинового ряда применять с осторожностью.
• При любом типе холецистэктомии возникают трудности верификации трубчатых образований в области треугольника Кало, в связи с чем никогда не пережимать и не пересекать ткани до полной их идентификации (уровень доказательности А).
• Удаление катетера из желчного пузыря без оперативного лечения в дальнейшем приводит к неизбежному рецидиву острого холецистита и является грубой тактической ошибкой (уровень доказательности С).

Прогноз
 Самоизлечение при остром холецистите наступает редко. В основном необходима экстренная госпитализация в хирургическое отделение. При несвоевременном обращении или отказе от предложенного хирургического лечения острого холецистита часто развиваются серьезные осложнения, которые в дальнейшем приводят к обширным хирургическим вмешательствам и длительной реабилитации пациента в послеоперационном периоде.
 Улучшение результатов лечения больных острым холециститом зависит от более активного хирургического лечения. Холецистэктомия, выполненная своевременно по достаточным показаниям, спасает больных от тяжелых осложнений и длительных страданий.