Хирургия поджелудочной железы

Диагностика и лечение заболеваний поджелудочной железы имеют целый ряд существенных особенностей, обусловленных ее строением, расположением и физиологией.

• Поджелудочная железа связана с одним из наиболее часто встречающихся в мире тяжелых заболеваний человечества — сахарным диабетом.
• Этиология многих заболеваний поджелудочной железы не поддается логическому объяснению (например, этиология острого панкреатита).
• По поводу лечения большинства заболеваний поджелудочной железы до сих пор существуют значительные разногласия. (Это необходимо понимать следующим образом: разногласия представляют собой наиболее вежливый способ признать, что мы не всегда знаем, что должны делать.)
• Хирургические вмешательства на поджелудочной железе часто сопровождаются длительными сроками выздоровления и высокой летальностью, потому что поджелудочная железа:
  • располагается забрюшинно и в непосредственной близости от жизненно важных органов (аорты, верхней полой вены, верхних брыжеечных вены и артерии, ворот почек);
  • имеет общее кровоснабжение с двенадцатиперстной кишкой, что приводит к необходимости удаления обоих этих органов при заболевании одного из них;
  • содержит высокоактивные пищеварительные ферменты, которые могут в определенных ситуациях переваривать собственные ткани организма с такой же легкостью, как и экзогенные пищевые продукты;
  • состоит из паренхиматозной ткани, которая является очень хрупкой, легко повреждаемой, на нее трудно накладывать швы, что приводит к развитию несостоятельности анастомозов, возникновению кровотечений и образованию свищей.
• Поджелудочная железа — самая частая причина тревог и бессонных ночей медиков. Многочисленные, иногда достаточно редкие, эндокринные опухоли вызывают большие затруднения в диагностике и лечении вызываемых этими опухолями заболеваний.
• Поджелудочную железу можно назвать ненадежным и непредсказуемым органом. Нередко оперативные вмешательства, не связанные напрямую с поджелудочной железой, но выполняемые в непосредственной близости от нее (например, спленэктомия) и даже на значительном отдалении (например, операции на открытом сердце), могут приводить к развитию острого панкреатита.

Учитывая все эти особенности, легко понять, почему опытный хирург выполняет различные вмешательства на поджелудочной железе с высочайшей осторожностью, после длительного размышления и только по самым строгим показаниям (это необходимо понимать следующим образом — если Вы не знаете, что делаете, Вы должны соблюдать особенную осторожность).

Что такое острый панкреатит?

Острый панкреатит представляет собой воспаление поджелудочной железы с вовлечением окружающих тканей и далеко расположенных органов и систем. Острый панкреатит легкой степени сопровождается незначительными нарушениями функций поджелудочной железы. Как правило, пациенты с таким панкреатитом выздоравливают без осложнений. Тяжелый острый панкреатит нередко сопровождается нарушением функций отдаленных органов и систем и приводит к развитию полиорганной недостаточности. О недостаточности функций различных органов и систем можно говорить в следующих случаях:

• Легочная недостаточность Ро2 < 60 мм рт. ст.
• Почечная недостаточность Концентрация креатинина превышает 20 мг/л.
• Сердечная недостаточность Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст.
• Нарушение гематопоэза Развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).
• Метаболические нарушения Гипокальциемия и гипергликемия.
• Расстройства желудочно-кишечного тракта Желудочно-кишечные кровотечения с интенсивно- стью более 500 мл в сутки.
• Осложнения Некроз поджелудочной железы, образование абсцессов, ложных кист и др.

Как часто встречается острый панкреатит?

Острый панкреатит является достаточно распространенным заболеванием. В США с диагнозом острый панкреатит ежегодно более 100 000 пациентов госпитализируются и более 2000 умирают.

Каковы причины развития острого панкреатита?

Прием алкоголя 40 % Желчнокаменная болезнь 40% Разные (прием лекарственных препаратов и наркотиков, интоксикация, травма, гиперлипидемия, гиперкальцие-мияит. д.) 10% Идиопатический острый панкреатит 10 %

Каков патогенез острого панкреатита?

Патогенез острого панкреатита до конца не ясен. Согласно существующим в настоящее время гипотезам, происходит внутриклеточная активация ферментов поджелудочной железы (в частности, трипсина) лизосомальными ферментами, которые, в свою очередь, проявляют свою активность под влиянием непосредственного воздействия токсинов (например, алкоголя) и/или обструкции протоков поджелудочной железы (например, желчными камнями). Все это вызывает повышение давления в протоках поджелудочной железы и подавление естественных ингибиторов протеолитических ферментов. Этот процесс усиливается под воздействием желчи, солей желчи и при попадании содержимого двенадцатиперстной кишки в проток поджелудочной железы. Трипсин активирует другие мощные пищеварительные ферменты (фосфолипа-зу А, эластазу, липазу) и тем самым дает толчок процессу самопереваривания поджелудочной железы. При этом быстро наступает повреждение и некроз клеток, а также активация и постоянное высвобождение медиаторов воспаления (цитокинов и так называемых реактантов (реагентов) острой фазы воспаления).

Как поставить диагноз острого панкреатита?

1. Анамнез. Внезапное начало неуменьшающихся болей в эпигастральной области постоянного характера, от умеренных до крайне тяжелых, иррадиирующих в спину. Интенсивность болей может несколько уменьшаться в сидячем положении и при наклоне вперед.
2. Объективное обследование. Боли и болезненность при пальпации в верхних отделах живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины (наличие клинической картины острого живота у пациентов с острым панкреатитом совсем не обязательно является показанием к экстренному оперативному вмешательству).
3. Лабораторные показатели. Наиболее эффективными лабораторными тестами остаются повышение концентраций амилазы (в течение нескольких часов от начала заболевания) и липазы (в течение нескольких дней от начала заболевания) в сыворотке крови. При повышении концентрации амилазы выше 1000 ед/л можно почти наверняка говорить об остром панкреатите.
4. Находки при операции. Острый панкреатит может быть обнаружен во время лапаротомии, выполненной по какой-либо другой причине (например, по поводу острого аппендицита или холецистита).

Заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику при подозрении на острый панкреатит:

• Острая тонкокишечная непроходимость, особенно при наличии отключенной петли тонкой кишки. Для исключения кишечной непроходимости необходимо выполнить рентгеноскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием гастрографина.
• Перфорация полого органа, особенно язвы двенадцатиперстной кишки. Для исключения перфоративной язвы необходимо выполнить обзорную рентгенографию груди и живота на наличие свободного газа в поддиафрагмальном пространстве.
• Некроз кишки — можно исключить с помощью артериографии.

Тесты, с помощью которых можно установить тяжесть заболевания и предсказать исход

Наиболее часто используются следующие тесты:

Критерии Рэнсона

Описание прогностических критериев Рэнсона было опубликовано еще в 1974 г., однако с тех пор в значительной степени улучшилось качество лечения в отделении интенсивной терапии, изменились показания и техника оперативного лечения, а также стали применяться более эффективные антибиотики, что снизило летальность по сравнению с 1974 г. Тем не менее эти прогностические критерии Рэнсона по-прежнему используются для определения тяжести острого панкреатита.

Критерии Рэнсона, указывающие на тяжесть острого панкреатита

На момент начала заболевания

• Возраст старше 55 лет
• Количество лейкоцитов в периферической крови более 16 000/мм3
• Содержание глюкозы более 2000 мг/л
• Концентрация ЛДГ более 350 ед/дл
• Концентрация ACT более 250 ед/дл

Через 48 ч после начала заболевания

• Снижение гематокритного числа более чем на 10 %
• Концентрация азота мочевины крови более 80 мг/л
• Содержание Са2+ менее 80 мг/л
• Ро2 менее 60 мм рт. ст.
• Дефицит оснований более 6 мэкв/л
• Секвестрация жидкости более 6 л
• Летальность
• Менее 3 критериев —10 %
• 3-4 критерия — 15 %
• 5-6 критериев — 40 %
• Более 7 критериев — 100 %

Шкала APACHE II

• Возраст: баллы начисляются по возрастающей от 45 до 75 лет (максимальное число баллов 6)
• Острые физиологические нарушения (максимальное число баллов 50)
• Жизненно важные функции
• Газы артериальной крови
• Водно-электролитный баланс

Шкала комы Глазго

• Хронические заболевания (по 2 балла на каждое)
• Цирроз печени
• Тяжелые хронические обструктивные заболевания легких
• Почечная недостаточность (на гемодиализе)
• Застойная (правожелудочковая) сердечная недостаточность или стенокардия покоя
• Нарушения иммунной системы — при химиотерапии, лучевой терапии, а также у пациентов со СПИДом

Шкала APACHE II (acute physiology and chronic health evaluation — диагностические критерии острых и хронических физиологических нарушений). При этом пациентам начисляются баллы с учетом их возраста, наличия функциональных нарушений и недостаточности функций различных органов. Количество баллов более 10 связано с увеличением сроков выздоровления и повышением летальности у пациентов с острым панкреатитом.

Панкреонекроз. Признаки панкреонекроза, по данным динамического компьютерного сканирования, у пациентов, у которых имеется более 3 критериев Рэнсона или количество баллов по шкале APACHE II более 10, выявляются в 30 % случаев.

Несколько объективных и рентгенологических признаков, которые можно обнаружить у пациента с острым панкреатитом.

• Симптом Грея Тернера — геморрагическое пропитывание тканей забрюшинной клетчатки приводит к возникновению подкожных гематом по флангам живота через 3-5 дней после развития острого геморрагического или некротического панкреатита.
• Симптом Куллена — возникновение подкожных гематом в области пупка при остром геморрагическом или некротическом панкреатите.
• Парез поперечной ободочной кишки — на обзорных рентгенограммах живота выявляется перерастянутая поперечная ободочная кишка, которая расположена над воспалительным процессом в поджелудочной железе.
• Парез тонкой кишки — на обзорных рентгенограммах живота выявляются перерастянутые заполненные газом петли тощей кишки.

Основные мероприятия, которые необходимо выполнить при лечении пациента с острым панкреатитом.

1. Госпитализировать пациента в стационар при первичном развитии острого панкреатита. Пациентов с легкими рецидивными приступами заболевания можно лечить в амбулаторных условиях.
2. Пациентов в тяжелом состоянии госпитализировать в отделение интенсивной терапии.
3. Выполнить ультразвуковое сканирование живота для исключения желчнокамен-ной болезни.
4. Если у пациентов имеется более 3 критериев Рэнсона или более 10 баллов по шкале APACHE II, необходимо выполнить динамическое компьютерное сканирование для выявления наличия и степени распространения некроза поджелудочной железы.
5. Лабораторные исследования включают общеклинический анализ крови, определение концентраций азота мочевины крови, креатинина, кальция, лактатдегидроге-назы, аспартатаминотрансферазы, билирубина, глюкозы, газов артериальной крови (все это относится к прогностическим критериям Рэнсона).
6. При необходимости следует назначить наркотические аналгетики (при этом надо назначать не морфий, который вызывает сокращение сфинктера Одди, а меперидин).

Какие мероприятия при остром панкреатите можно выполнять не всегда?

• Назогастральный зонд следует использовать только в тяжелых случаях.
• Применение антибиотиков с профилактической целью нецелесообразно. С лечебной целью антибиотики необходимо назначать только тогда, когда имеет место присоединение инфекции и выявлен возбудитель.
• Выраженный терапевтический эффект аналогов соматостатина вызывает большие сомнения.

В каких случаях пациента с острым панкреатитом необходимо показывать хирургу?

При обнаружении желчнокаменной болезни, при развитии тяжелого панкреонекроза, если имеются признаки присоединения инфекции или если состояние пациента настолько тяжелое, что его необходимо направлять в отделение интенсивной терапии.

Осложнения острого панкреатита: 

• Инфекционно-гнойные осложнения.
• Образование ложных кист.
• Панкреатогенный асцит и панкреатогенный гидроторакс.
• Эндокринные нарушения (развитие сахарного диабета).
• Экзокринные нарушения (развитие стеатореи и синдрома мальабсорбции).

 Можно ли предсказать, у каких пациентов с острым панкреатитом разовьются инфекционно-гнойные осложнения?

При отсутствии панкреонекроза инфекционно-гнойные осложнения развиваются редко. Чем более тяжелый панкреонекроз, тем больше вероятность развития инфек-ционно-гнойных осложнений (до 80 %).

Как можно диагностировать присоединение инфекции при остром панкреатите?

Пункция и аспирация тканей под контролем компьютерного сканирования с дальнейшим микроскопическим исследованием препарата после окраски по Граму и бактериальный посев тканей (включая определение чувствительности возбудителей к антибиотикам) позволяют диагностировать присоединение инфекции.

Какие существуют виды инфекционно-гнойных осложнений острого панкреатита?

Выделяют три типа инфекционно-гнойных осложнений острого панкреатита с различным лечением и различным прогнозом.

1. Нагноившиеся ложные кисты поджелудочной железы. Лечение — наружное дренирование кисты, которое можно выполнять во время лапаротомии (открытое дренирование) или с использованием чрескожной техники (закрытое дренирование).
2. Абсцессы поджелудочной железы (четкая определяемая полость в ткани железы). Лечение — наружное (открытое или закрытое) дренирование абсцесса.
3. Инфицированный панкреонекроз. Лечение — только открытая операция, с удалением некротических тканей поджелудочной железы. Брюшная полость при этом либо оставляется открытой, либо выполняются повторные лапаротомии через определенные промежутки времени (так называемые релапаротомии second look) для удаления дополнительно образующихся некротических тканей поджелудочной железы.

Можно к ложу поджелудочной железы подвести трубки большого диаметра с постоянным проведением лаважа брюшной полости большим количеством антисептиков?

 В настоящее время в таких ситуациях тотальную панкреатэктомию уже не производят, поскольку длительность лечения и летальность после таких операций слишком высокие.

Каковы показания к оперативному лечению при тяжелом остром панкреатите с развитием панкреонекроза?

Развитие инфекционно-гнойных осложнений.

Отсутствие эффекта от консервативной интенсивной терапии, несмотря на все прилагаемые усилия (см. алгоритм).

Каков прогноз при использовании активной хирургической тактики при развитии панкреонекроза и присоединении инфекционно-гнойных осложнений?

Летальность при этом снижается с более чем 80% до менее чем 25%.

Каковы основные пути потери жидкости при тяжелом остром панкреатите?

Остро возникающие скопления жидкости локализуются в области поджелудочной железы, возникают на ранних стадиях заболевания, не имеют четко очерченных стенок и обычно проходят самостоятельно. Ложные кисты поджелудочной железы представляют собой скопления панкреатического сока с плотными фиброзными стенками. Ложные кисты поджелудочной железы обычно возникают на поздних стадиях заболевания (в среднем через 4-6 нед). Абсцессы поджелудочной железы представляют собой четко отграниченные заполненные гноем полости в ткани поджелудочной железы, обычно не содержащие панкреатического сока и некротических тканей. Некроз поджелудочной железы (панкреонекроз) представляет собой нежизнеспособную ткань поджелудочной железы, возникающую в результате аутоперевари-вания ткани железы пищеварительными ферментами.

Как часто при остром панкреатите формируются ложные кисты поджелудочной железы?

Острые скопления жидкости при остром панкреатите встречаются достаточно часто и, как правило, проходят самостоятельно. Только у 1-2 % пациентов с острым панкреатитом формируются ложные кисты поджелудочной железы, которые, как правило, возникают после 6 нед от начала заболевания.

Какими клиническими симптомами проявляются ложные кисты поджелудочной железы?

Хроническими болями в животе и постоянно повышенной концентрацией амилазы сыворотки крови.

Каким образом можно поставить диагноз ложной кисты поджелудочной железы?

С помощью компьютерной томографии.

Каковы показания к оперативному лечению ложных кист поджелудочной железы?

Наличие кисты диаметром более 5 см в течение 6 нед.

Какие операции в настоящее время применяются для лечения хронических ложных кист поджелудочной железы?

1. Чрескожное наружное дренирование кисты. Такое лечение достаточно длительное, и при его использовании высока частота развития инфекционно-гнойных осложнений.
2. Иссечение кисты. Этот способ можно применять при локализации кисты в области хвоста поджелудочной железы.
3. Внутреннее дренирование кисты. При таком дренировании можно накладывать анастомоз с желудком, двенадцатиперстной кишкой или с отключенной по Ру петлей тощей кишки.
4. Эндоскопическая цистогастростомия.

 Какие факторы необходимо учитывать при выборе сроков выполнения операции при остром панкреатите, развившемся на фоне желчнокаменной болезни?

1. Желчный камень обычно только временно закупоривает проток поджелудочной железы, а затем проходит в двенадцатиперстную кишку. При этом концентрация амилазы в сыворотке крови быстро возвращается к норме и пациент быстро поправляется (такая ситуация обычно наблюдается в 90 % случаев).
2. При остром панкреатите, развившемся вследствие желчнокаменной болезни, панкреонекроз развивается редко.
3. Ранние операции (в течение 48 ч) не уменьшают сроки выздоровления и не снижают летальность.
4. При остром панкреатите, развившемся вследствие желчнокаменной болезни, поздние операции (выполненные позже 6 нед от момента заболевания) приводят к развитию рецидива острого панкреатита в 50 % случаев.

Большинство хирургов предпочитают удалять желчный пузырь с помощью лапаро-скопической техники во время первой госпитализации пациента в стационар (обычно в течение 3-8 дней от момента заболевания) после нормализации концентрации амилазы в сыворотке крови. Если развивается панкреонекроз, то большинство хирургов выполняют отсроченную холецистэктомию после полного разрешения некротического процесса в поджелудочной железе (см. алгоритм).

Алгоритм лечения острого панкреатита, развившегося вследствие желчнокаменной болезни

Какие осложнения могут возникать при наличии ложных кист поджелудочной

железы и какой лечебной тактики при этом следует придерживаться?

Нагноение ложных кист поджелудочной железы. Наружное дренирование кисты, открытое или закрытое, с применением аналогов соматостатина или без них. Аррозия смежных кровеносных сосудов. Артериографическая эмболизация кровоточащего сосуда.

Разрыв кисты в свободную брюшную полость. Экстренная лапаротомия и наружное дренирование кисты и/или резекция поджелудочной железы. Нарушение проходимости (вследствие сдавления) желчных протоков, выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки. Внутреннее дренирование кисты в желудок, двенадцатиперстную кишку или наложение анастомоза с отключенной по Ру петлей тощей кишки.

Что такое pancreas divisum (расщепление, или удвоение, поджелудочной железы)? Как это влияет на развитие панкреатита?

Отсутствие слияния дорсального протока поджелудочной железы (санториниев проток) с вентральным протоком поджелудочной железы (вирсунгов проток) встречается приблизительно у 5 % людей. Закупорка так называемой малой ампулы поджелудочной железы (ампулы санториниева протока) может приводить к рецидивирующим эпизодам острого панкреатита. Сфинктеротомия в области этой малой ампулы может способствовать излечению от этого врожденного заболевания.

Каковы характерные особенности хронического панкреатита?

1. Рецидивирующее течение.
2. Умеренное повышение концентрации амилазы в сыворотке крови.
3. Разрушение и замещение фиброзной тканью паренхимы поджелудочной железы.
4. Утрата экзокринной и эндокринной функций железы.
5. Тяжелые боли, приводящие к нетрудоспособности пациентов.

 Как можно поставить диагноз хронического панкреатита?

Диагноз хронического панкреатита можно предположить на основании наличия в анамнезе рецидивирующих тяжелых болей в животе, сопровождающихся умеренным повышением концентрации амилазы в сыворотке крови. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить обзорную рентгенографию живота, на которой можно обнаружить признаки кальцификации (обызвествления) поджелудочной железы, а также эндоскопическую ретроградную панкреатографию, которая позволяет выявить чередующиеся участки дилатации и закупорки протоков (так называемая "цепочка озер"). Хотя обызвествление поджелудочной железы и изменения протоковой системы имеются не во всех случаях хронического панкреатита, однако, если эти признаки налицо, то они позволяют подтвердить диагноз хронического панкреатита.

Какова консервативная терапия хронического панкреатита?

Консервативное лечение хронического панкреатита включает симптоматическую терапию — облегчение болей, воздержание от приема алкоголя, назначение инсулина и заместительную терапию ферментами поджелудочной железы. Терапевтический эффект от использования назогастрального зонда, антибиотиков и аналогов соматостатина весьма невысок. Хронический панкреатит — не опасное для жизни заболевание, как, например, острый панкреатит, хотя лечение его является паллиативным и не приводит к полному выздоровлению.

Каким пациентам с хроническим панкреатитом показано оперативное лечение?

Оперативное лечение показано пациентам с рецидивирующими приступами хронического панкреатита, требующими повторных госпитализаций, и с тяжелыми болями, которые приводят к нетрудоспособности и снимаются только при назначении наркотических аналгетиков.

С какой целью применяется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тография у пациентов с хроническим панкреатитом?

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография применяется для подтверждения диагноза хронического панкреатита (она позволяет обнаружить расширенные протоки поджелудочной железы с участками сужения — так называемую "цепочку озер").
• Перед операцией ЭРХПГ используется для уточнения анатомии протоков поджелудочной железы, с тем чтобы разработать план операции (при этом ЭРХПГ выполняется за 12-24 ч до операции под прикрытием антибиотиков).

Какие оперативные вмешательства применяются при хроническом панкреатите?

Наложение анастомоза между протоком поджелудочной железы и отключенной по Ру петлей тощей кишки по типу "бок-в-бок" (операция Пуэстоу, Puestow, продольная панкреатоеюностомия) применяется в тех случаях, когда протоки поджелудочной железы расширены (имеют вид цепочки озер) (см. рисунок). Дистальная резекция поджелудочной железы и наложение анастомоза между протоком поджелудочной железы и отключенной по Ру петлей тощей кишки применяются в тех случаях, когда проток поджелудочной железы расширен и в проксимальных его отделах имеется закупорка.

Тотальная панкреатэктомия должна применяться редко и только у пациентов, у которых уже предпринимались попытки оперативного лечения, закончившиеся неудачей, и у которых развилась экзокринная и эндокринная недостаточность поджелудочной железы.

Денервация поджелудочной железы, например чревная ганглиэктомия, которая иногда применяется в комбинации с другими вмешательствами для облегчения болей.

Что такое панкреатогенный асцит?

Когда при хроническом панкреатите, развившемся вследствие злоупотребления алкоголем и, иногда, вследствие травмы, происходит разрыв протока поджелудочной железы, то панкреатический сок начинает поступать в свободную брюшную полость. В результате этого в брюшной полости скапливается жидкость. Имеются два отличия панкреатогенного асцита от асцита, развивающегося при циррозе печени:

1. при панкреатогенном асците содержание амилазы в асцитической жидкости очень высоко, в тысячи раз превышает нормальные величины;
2. содержание белка в асцитической жидкости при панкреатогенном асците > 25 г/л. Еще реже в результате разрыва протоков поджелудочной железы и при имеющемся сообщении с плевральной полостью жидкость с такими же самыми характеристиками может скапливаться в плевральной полости с образованием панкреатогенного гидроторакса. Пищеварительные ферменты, содержащиеся в асцитической жидкости при панкреатогенном асците, неактивны, поэтому переваривания окружающих тканей не происходит.

 Как можно поставить диагноз панкреатогенного асцита или панкреатогенного гидроторакса?

Необходимо жидкость из брюшной или плевральной полости исследовать на содержание амилазы и белка.

Какова должна быть лечебная тактика при панкреатогенном асците?

Консервативная терапия приводит к разрешению панкреатогенного асцита в 50 % случаев в течение 4-6 нед и состоит в запрещении приема какой-либо жидкости и пищи per os и применении соматостатина для уменьшения секреции поджелудочной железы, проведении полного парентерального питания для коррекции развивающегося синдрома мальнутриции и при необходимости — удалении жидкости из плевральных и брюшной полостей для снижения, соответственно, внутриплеврального и внутрибрюшного давления.

Если консервативная терапия не приводит к разрешению панкреатогенного асцита, то необходимо ставить показания к оперативному лечению. При этом до операции следует выполнить эндоскопическую ретроградную панкреатографию для обнаружения места истечения панкреатического сока и затем произвести резекцию поджелудочной железы и/или наложить анастомоз между поврежденным протоком и отключенной по Ру петлей тонкой кишки. Летальность после таких операций остается очень высокой (20%) вследствие цирроза печени, хронического алкоголизма и кахексии, которые часто имеются у таких пациентов.