Инструментальная диагностика острого пакреатита

Неотложная сонография поджелудочной железы

Одним из наиболее информативных методов неинвазивной диагностики воспаления поджелудочной железы является неотложная сонография. Ниже приведены сонографические признаки острого панкреатита и его осложнений.

При остром отечном панкреатите поджелудочная железа увеличена в размерах, имеет «балонообразную» форму, контуры ее неровные, структура паренхимы диффузно-неоднородная, эхогенность – от умеренно повышенной до высокой. Отмечается расширение вирсунгова протока до 0,3-0,5 см.

При всех формах острого панкреатита может выявляться воспалительная жидкость в брюшной полости в виде анэхогенных скоплений в отлогих ее местах.

При мелкоочаговом панкреонекрозе поджелудочная железа увеличена в размерах, отмечается неровность и нечеткость контуров за счет инфильтрации парапанкре-атической зоны. Паренхима поджелудочной железы диффузно неоднородная, эхогенность повышена. В паренхиме выявляются гипоэхогенные очаги с ровными контурами, имеющие малые размеры (до 1 см в диаметре), расположенные диффузно, иногда сливающиеся между собой и сочетающиеся с гиперэхогенными зонами.

При крупноочаговом панкреонекрозе отмечаются все вышеперечисленные УЗ-признаки, однако размеры зон деструкции более 1 см в диаметре.

При субтотальном панкреонекрозе на фоне деструктивных изменений поджелудочной железы отмечаются гипоэхогенные очаги, расположенные чаще в проекции «тело-хвост», имеющие ровные контуры, с наличием мелкозернистых включений. Для этой формы панкреатита характерно затухание эхо-сигнала по нижнему контуру поджелудочной железы. При энергетическом допплеровском исследовании отмечается более выраженное (чем при отечной форме) усиление кровотока. Кроме того, специфическими допплеровскими признаками этой формы острого панкреатита являются деформация паренхиматозного сосудистого рисунка в зоне деструктивных изменений, а также наличие артериовенозного шунтирования.

Оментобурсит сонографически определяется в виде гипоэхогенной зоны без четких границ различной протяженности, имеющей вид полосы, вытянутого овала или веретена, расположенной вдоль участка «тело-хвост» поджелудочной железы.

Абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки. В проекции сальниковой сумки или поджелудочной железы сонографически определяется гипоэхогенный очаг с ровными контурами, имеющий толстые стенки, с наличием неоднородного содержимого, размерами от 3,0 до 5,0 см в диаметре и более.

Псевдокиста лоцируется как анэхогенное овальное или округлое образование с ровными четкими контурами, с ярко очерченной капсулой, без внутренних эхоструктур. Размеры кист от 1,5 до 12 см в диаметре и более.

Парапанкреатический инфильтрат определяется в виде неоднородного образования повышенной эхогенности в проекции поджелудочной железы без четких контуров и границ.

При обзорной КТ области поджелудочной железы иногда выявляют очаги кровоизлияний. Это служит показанием для проведения динамической КТ с внутривенным контрастированием (введение не менее 150 мл контрастного вещества), которая позволяет выявить очаги некроза в ткани поджелудочной железы и четко визуализировать границу между железой и инфильтрированной парапанкреатической клетчаткой. В норме плотность ткани поджелудочной железы возрастает после введения контрастного вещества на 50-60 ед. Для оценки состояния прилежащих отделов желудочно-кишечного тракта прибегают к пероральному контрастированию кишечника.

Отечный панкреатит примерно в трети случаев не сопровождается какими-либо изменениями при КТ или проявляется лишь увеличением поджелудочной железы. Диагностические критерии КТ соответствуют ультразвуковым.

Диагностическая и лечебная лапароскопия

Лапароскопия – наиболее часто применяемый в дифференциальной диагностике острого панкреатита метод специального исследования, позволяющий не только подтвердить диагноз, но и выполнить малотравматичные операции. К ним относят дренирование брюшной полости при ферментном перитоните, дренирование сальниковой сумки, микрохолецистостомию при билиарной гипертензии. Прямыми признаками острого панкреатита являются: бляшки жирового некроза на брюшине, сальнике, геморрагический выпот, отечность сальника, брыжейки кишечника, клетчатки, гиперемия и имбибиция брюшины. Среди косвенных признаков отмечают: парез желудка и поперечной ободочной кишки, застойный желчный пузырь. Высокая активность ферментов поджелудочной железы в перитонеальном выпоте при лапароскопии полностью подтверждает диагноз острого панкреатита.