Интенсивная терапия коматозных состояний у детей (Часть1)

_Title Интенсивная терапия коматозных состояний у детей (Часть1)
_Author
_Keywords

Жданов Г.Г. 
Саратовский государственный медицинский университет Саратов, Россия

   Кома (от греческого кота - глубокий сон) - состояние, характеризующиеся нарушением сознания, отсутствием психической деятельности, нарушением двигательных, чувствительных и соматовегетативных функций организма (В.А. Михельсон и соавт., 1988). Это определение, которое до сих пор не утратило своей актуальности, достаточно полно отражает суть данного критического состояния, являющегося осложнением целого ряда заболеваний или патологических процессов, вызванных несчастными случаями.
   Как и других критических состояниях, ведущими факторами в патогенезе комы являются гипоксия, интоксикация (экзогенная и/или эндогенная) и нарушения метаболизма. В последнее время многие исследователи считают, что к этой триаде следует добавить выраженные расстройства свободно радикального перекисного окисления липи-дов (СР ПОЛ). Эти факторы тесно связаны между собой, усугубляют друг друга и если в начале преобладает какой-либо из них, являясь первичным (например, гипоксия при механической асфиксии), то в дальнейшем и очень быстро присоединяются остальные, что в значительной мере определяет направленность интенсивной терапии.

   Основными причинами развития коматозных состояний у детей являются асфиксия (аспирация, повешение, утопление), нарушения мозгового кровообращения (черепно-мозговая травма, кровоизлияния в мозг, отек мозга), инфекционные заболевания (менингит, энцефалит), а также резко выраженные метаболические расстройства (сахарный диабет, заболевания печени и почек).
Безусловно, для проведения адекватной и эффективной терапии большое значение имеет установление диагноза основного заболевания, вызвавшего развитие комы, однако это не всегда возможно и посиндромная интенсивная терапия коматозных состояний должна начинаться незамедлительно. При этом следует в виду, что при поступлении в стационар ребенка в коматозном состоянии, в одних случаях мы сталкиваемся с ситуацией, когда этиологический фактор, приведший к коме, уже миновал (например, механическая асфиксия), в других - при отравлениях или заболеваниях - продолжает действовать. И соответственно должна быть построена и программа интенсивной терапии. Но во всех случаях можно придерживаться следующей схемы:

- анамнез со слов родителей или сопровождающих ребенка, где необходимо по возможности уточнить, при каких обстоятельствах произошло развитие комы, вероятность воздействия ядовитых веществ или лекарственных препаратов, наличие диабета и др.;
- определить состояние кровообращения - нарушения ритма сердца, артериальное давление, нарушения микроциркуляции;
- расстройства дыхания - частота, стридор, ацидотическое;
- судорожная готовность;
- диаметр зрачков и их реакция на свет;
- нарушения чувствительности и рефлексов
- тургор кожи;
- запах изо рта (алкоголь, ацетон, уремический и др.);
- по возможности провести экстренные лабораторные исследования - показатели кислотно-основного состояния и газов крови, основные электролиты, гематокрит, глюкоза крови и др.

Независимо от причины, вызвавшей развитие коматозного состояния, комплекс мероприятий интенсивной терапии должен включать в себя:
- борьбу с дыхательной недостаточностью и гипоксией - обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, ингаляции увлажненного кислорода, а при необходимости - СДППД, гипербарическая оксигенация (ГБО) или искусственная вентиляция легких, применение антигипоксантов и антиоксидантов;
- надежный венозный доступ для проведения инфузионной терапии;
- коррекция водно-электролитных нарушений и восполнение ОЦК;
- дезинтоксикационная инфузионная терапия.

   Эти мероприятия должны проводиться незамедлительно, т.к. они являются основой неотложной интенсивной терапии практически при всех критических состояниях и обеспечивают устранение расстройств деятельности жизненно важных органов и систем больного. Конечно, в каждом конкретном случае к этой базовой терапии добавляются те или иные лечебные мероприятия, обусловленные характером патологического процесса.
Ниже мы несколько подробнее остановимся на некоторых, наиболее часто встречающихся у детей, коматозных состояниях.