Интраоперационная диагностика патологии внепеченочных желчных протоков

_Title Интраоперационная диагностика патологии внепеченочных желчных протоков
_Author
_Keywords

Интраоперационная диагностика патологии внепеченочных желчных протоков. Наиболее простым и обязательным на наш взгляд методом диагностики патологии внепеченочных желчных протоков является их осмотр и пальпация. Благодаря этому приему возможно выявление таких патологических изменений как холедохолитиаз, рубцовые стриктуры, опухолевые поражения, холангит. Наиболее доступными осмотру являются супрадуоденальная часть холедоха и общий печеночный проток.


В норме гепатикохоледох представляет собой трубчатую структуру, расположенную по краю гепатодуоденальной связки с характерным зеленоватым окрашиванием, эластичную при пальпации, с тонкими стенками, не содержащую в просвете патологических образований. Таким образом, патологией можно считать:
- расширение гепатикохоледоха;
- наличие в его просвете патологических образований;
- плотные, не эластичные, утолщенные стенки.


Расширение холедоха чаще всего свидетельствует о наличии билиарной гипертензии различной этиологии. В редких случаях расширение может быть викарным, в частности после перенесенной ранее холецистэктомии или вследствие длительно существующего «отключенного» желчного пузыря (полость желчного пузыря полностью выполнена конгломератом конкрементов, склерозированный желчный пузырь, обтурационный холецистит и т.п.). Любое увеличение диаметра холедоха свыше 8 мм является показанием к выполнению того или иного диагностического исследования желчных протоков.


В то же время необходимо отметить, что значительное сужение диаметра холедоха (менее 4 мм) может явиться проявлением такой тяжелой патологии, как первичный склерозирующий холангит.


При остром холецистите, особенно при развитии осложнений (паравезикальный инфильтрат, абсцесс, местный перитонит с выраженным отеком и инфильтрацией гепатодуоденальной связки) осмотр и пальпация внепеченочных желчных протоков зачастую бывают затруднены. Ориентиром для выполнения исследования желчных протоков может служить пузырный проток или его культя, через который в просвет холедоха вводят полихлорвиниловый катетер (пуговчатый зонд) и осуществляют пальпацию. Иногда для верификации элементов гепатодуоденальной связки используют ее пункцию тонкой иглой. Наличие в шприце желчи свидетельствует о нахождении иглы в просвете гепатикохоледоха.


Патологические образования в просвете гепатикохоледоха являются показанием к холедохотомии и его ревизии. Чаще всего пальпаторно определяются конкременты, рубцы, опухоли. Для дифференциальной диагностики используют интраоперационную холангиографию, интраоперационную сонографию или холедохоскопию.


Равномерное утолщение стенок холедоха является патогномоничным признаком воспалительного процесса – холангита, степень выраженности которого определяется по характеру желчи. Однако наиболее информативным тестом для определения характера и распространенности холангита является холедохоскопия. При неравномерном или сегментарном утолщении стенок внепеченочных желчных протоков, выявленные изменения необходимо дифференцировать с доброкачественными стриктурами и опухолевым поражением.