Извлечение пузыря из брюшной полости при лапароскопической холецистэктомии

Мельников Н.В., Зав. отд. краткосрочного пребывания НОКДЦ; Зубеев П.С. д.м.н., проф. каф. госпитальной хирургии НГМА, Нижний Новгород

По общепринятой методике желчный пузырь извлекается через отверстие по месту 10 мм троакара в области пупка.

Этот метод имеет следующие недостатки:

• Для удаления пузыря рану, как правило, приходится сколь-нибудь расширять, чем наносится дополнительная травма.
• Для манипуляций на апоневрозе рана кожи должна быть больше, чем необходимо для введения 10 мм троакара, поэтому ее приходится расширять и отсепаровывать жировую клетчатку по краю раны апоневроза. Это тоже дополнительная травма.
• Волокна апоневротической ткани практически нельзя развести, следовательно, расширение раны производится путем рассечения апоневроза. После извлечения желчного пузыря, рану в апоневрозе приходится ушивать.
• Пациенты на холецистэктомию, как правило, люди с повышенным весом, с растянутой и ослабленной белой линией живота, что снижает надежность шва. (см. статистику грыж после ЛХЭ)
• В случае гнойного осложнения раны - нагноение швов апоневроза приводит к 100% образованию послеоперационной грыжи.

Мы производим извлечение желчного пузыря через расширенный прокол по месту правого троакара, вводимого нами практически по среднеподмышечной линии.

Преимущества такого метода с нашей точки зрения:

• Рассекается только кожа. Все остальные мышечные слои тупо разводятся. Смыкание трех разнонаправленных мышечных слоев практически гарантирует от возникновения грыж, что хорошо известно хирургам по опыту постановки тампонов и дренажей. Поэтому после извлечения желчного пузыря ушивается только кожная рана до дренажа, который устанавливается под печень через это отверстие.
• В случае возникновения гнойного осложнения со стороны раны, выгнаивается обычно только жировая клетчатка и соединительная ткань, мышечные слои страдают при нагноении крайне редко, следовательно, нагноение раны также редко приводит к грыже.
• При отсутствии пересеченных мышечных слоев, даже в случае образования грыжи, ее ушивание несравнимо более просто и надежно, чем грыжи околопупочной области.

После наложения карбоксиперитонеума через иглу Veress мы вводим 10 мм троакар в околопупочной области “вслепую” через небольшой кожный разрез достаточный для проведения десятки. Дополнительного расширения кожного разреза и обнажения апоневроза не производится.

Прокол производится не по средней линии живота, а несколько справа от нее, в расчете на то, что троакар последовательно пройдет через два апоневротических слоя влагалища прямой мышцы. Небольшой наклон пункционного канала вверх приводит к проколу обоих слоев апоневроза на разных уровнях. Мы не производим ушивания 10 мм прокола апоневроза )

Мы не пользуемся клип-аппликатором. Пузырная артерия коагулируется ББК (разновидность методики биполярной коагуляции, выполняемой при помощи двух монополярных инструментов - прим. Ред.) или, крайне редко, лигируется. На культю пузырного протока накладывается эндопетля. Поэтому при холецистэктомии используем только один 10 мм троакр для оптики и три 5 мм для инструментов.

Выпускаемые в последнее время мощные осветители и качественная оптика позволяют производить холецистэктомию с оптикой диаметром 7 мм. Это еще более снижает травму белой линии живота при введении основного оптического троакара и угрозу возникновения послеоперационной грыжи.

На материале 244 холецистэктомий, при которых желчный пузырь удалялся по этой методике, нам не известно ни одного случая возникновения послеоперационной грыжи.

Возможно, эти методики не новы. Но нам не приходилось видеть их применение или читать о них в литературе.