Клинические рекомендации при кровотечениях ЖКТ

_Title Клинические рекомендации при кровотечениях ЖКТ
_Author
_Keywords

Известно, что у 85% больных к моменту госпитализации желудочно-кишечное кровотечение останавливается самопроизвольно, в чем можно убедиться при выполнении ЭГДС. В этих случаях лечебные мероприятия сводятся к восполнению кровопотери и методам предупреждения рецидива кровотечения.
 Наибольшие споры вызывает лечебная тактика при язвенных кровотечениях. Эволюция этой тактики на протяжении многих десятилетий прошла путь от сугубо консервативной (диета Мейлепграута) до активной хирургической (Юдин, Finsterer). Наибольшее количество сторонников имела активно-выжидательная тактика (Е.Л. Березов), однако с широким внедрением в практику ранней ЭГДС как диагностической, так и лечебной, проблему можно считать решенной.

 Продолжающееся кровотечение (тип Forrest Ia) является показанием к экстренной операции, при неустойчивом гемостазе (тип Forrest Ib) необходимо использовать местные способы остановки кровотечения: электрокоагуляция, инъекции абсолютного этанола, пленкообразующие ЛС, покрытие язвенного дефекта раствором эйканола (препарат полиненасыщенных жирных кислот класса омега-3), аргоноплазменная коагуляция. Непосредственная эффективность при этом достаточно высокая (87—95%) (уровень доказательности B).

 Отсутствие эффективности от эндоскопической и лекарственной остановки кровотечения и высокий риск рецидива кровотечения являются показаниями к срочной операции в течение 12—24 ч от поступления. Также показанием к операции является рецидив кровотечения при нахождении больного в стационаре. Выбор способа операции зависит от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезиологического риска и локализации и характера кровоточащей язвы.

 Такая активно обоснованная хирургическая тактика позволяет избегать затягивания сроков неэффективной консервативной терапии и рецидивов кровотечения, которые всегда отягощают состояние больного, и обеспечивает наиболее низкую послеоперационную летальность, составляющую 4—6% против 17—20% при активно-выжидательной тактике (уровень доказательности C).
 Фармакотерапия направлена прежде всего на восполнение ОЦК и использование ЛС, способствующих образованию кровяного сгустка, и практически не отличается от лечебных мероприятий, проводимых при внутрибрюшных кровотечениях, изложенных в предыдущем разделе.
 В дополнение к этим мероприятиям при язвенных кровотечениях в стадии Forrest Ia, IIа-с возможно применение ЛС, быстро снижающих агрессивность желудочного сока и снижение кислотообразования (уровень доказательности B):

Омепразол в/в капельно 40 мг 2 р/сут, 3 сут, затем внутрь 40 мг на ночь, до клинического эффекта или
Фамотидин в/в капельно 40 мг 2 р/сут, 3 сут, затем внутрь 20 мг 2 р/сут, до клинического эффекта. 
Через трое суток при стабильном гемостазе рекомендуется переход на прием этих ЛС внутрь. Уровень интрагастрального рН должен быть не ниже 7,0.