Клинические рекомендации при внутрибрюшном кровотечении

Диагностированное внутрибрюшное кровотечение является показанием к экстренной операции, основной целью которой является максимально быстрая остановка кровотечения.

Одновременно необходимо проводить восстановление прежде всего центрального кровообращения, что возможно при эффективном заполнении кровяного русла. При массивных внутрибрюшных кровотечениях операция, цель которой — достижение окончательного гемостаза, является самым действенным противошоковым фактором. Активная хирургическая тактика даже при критических ситуациях дает лучшие результаты, чем выжидательная, приводящая к дальнейшей потере крови и расстройству защитных механизмов.

Единственным и эффективным способом лечения является быстрое увеличение ОЦК путем в/в вливания жидкостей. В остром периоде массивной кровопотери больной погибает от гипоксии циркуляторной (уровень доказательности A).

В случае критического состояния, когда сердечная деятельность не определяется, необходимо внутрисердечное введение адреналина и хлорида кальция, массаж сердца, искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Эти действия могут быть успешными при условии одновременного струйного в/в вливания жидкостей.

В критических ситуациях инфузию следует проводить струйно одновременно в две вены со скоростью 250—500 мл/мин. Такой темп инфузии сохраняют до достижения систолического АД 80—90 мм рт. ст. (уровень доказательности B).

В качестве растворов при стартовой терапии могут быть использованы кристаллоидные растворы (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, дисоль, лактасол и 5% раствор декстрозы, который значительно уступает солевым) и коллоидные растворы, обладающие стойкими гемодинамическими свойствами (6% декстран, средняя молекулярная масса 50 000—70 000, 10% декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000, 8% желатин, альбумин 5—10%) (уровень доказательности B).

Следует иметь в виду, что декстраны в дозировке более 1,5 л нежелательны, т.к. провоцируют развитие гипокоагуляционного синдрома.

Кровезаменители на основе оксиэтилкрахмала и гидроксиэтилкрахмала выгодно отличаются от декстранов, улучшают микроциркуляцию, увеличивают сердечный выброс (уровень доказательности B).

Добавление коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмала к кристаллоидным растворам приводит к значительному улучшению снабжения органов и тканей кислородом, существенно продлевает длительность удержания воды и увеличения объема плазмы.

Свежезамороженную плазму следует использовать не как источник коллоидов, т.к. ее волемическое действие незначительно и непродолжительно, а только как средство для профилактики и лечения коагулопатических кровотечений.

Адекватность инфузионно-трансфузионной терапии следует контролировать измерением центрального венозного давления и измерением почасового диуреза при катетеризации мочевого пузыря. Контроль почасового диуреза позволяет судить о степени волемии и состоянии ренальной перфузии; снижение его менее 0,5 мл/кг массы тела в час является индикатором неадекватной инфузионной терапии.

В комплексе лечебных мероприятий при внутрибрюшных кровотечениях со значительной кровопотерей необходимо переливание донорской одногруппной крови или эритроцитной массы, что особенно важно при развитии гипокоагуляционного синдрома.

При этом следует учитывать возможный дефицит донорской крови, определенный риск инфицирования реципиента такими инфекциями, как гепатит, мононуклеоз и даже ВИЧ-инфекцией, чему способствует иммуносупрессивная реакция макрофагов, а также то обстоятельство, что переливание донорской крови представляет собой трансплантацию живой консервированной ткани и прогнозировать реакцию больного на эту трансфузию практически невозможно, особенно после выведения пациента из наркоза. Наиболее часто осложнения возникают при переливании больших доз крови и при повторных трансфузиях, частота осложнений от переливания донорской крови достигает 10%. При определении необходимости к трансфузии донорской крови следует основываться на очень строгих и ограниченных показаниях.

Особенностью внутрибрюшных кровотечений является замедленное образование кровяного сгустка, поэтому возникают благоприятные условия для реинфузии излившейся в брюшную полость крови, особенно при массивной кровопотере и отсутствии повреждений полых органов.

Собирают кровь в стерильную стеклянную банку, стабилизируют ее раствором ЦОЛИПК-7б из расчета 50 мл на 250 мг крови или гепарином — 1000 ЕД на 1000 мл крови. Перед реинфузией фильтруют кровь через 8 слоев стерильной марли, смоченной раствором ЦОЛИПК-7б и переливание осуществляют через стандартную систему с фильтром (уровень доказательности C).

Противопоказанием к реинфузии является гемолиз и инфицирование крови.

Отношение клиницистов к переливанию излившейся в брюшную полость крови при наличии повреждения полого органа неоднозначно.

Основным аргументом в пользу переливания излившейся крови при одновременном повреждении паренхиматозных и полых органов может быть лишь критическое состояние пациента и полное отсутствие донорской крови(уровень доказательности C).

При этом необходимо учитывать характер и размеры повреждения полого органа и степень загрязнения брюшной полости и излившейся крови его содержимым.

Оценка эффективности лечения