Клиника и патогенез туберкулеза центральной нервной системы у детей (часть 2)

_Title Клиника и патогенез туберкулеза центральной нервной системы у детей (часть 2)
_Author
_Keywords

 

2. Диэнцефально-мезэнцефальная форма (ДМ-форма)

Отличие этой формы от оболочечно-базилярной (ОБ) формы очень значительно:

• Необычайно острое начало и развитие болезни.
  
• Продромальный период неотчетлив, общемозговые симптомы сливаются с энцефалитическими, иногда возникающими как первые симптомы болезни.
  
• Клинически выраженные поражения всех отделов экстрапирамидной системы.
  
• Отсутствие менингеальных симптомов.
  
• Степень изменения ликвора - от незначительных до выраженных. В начале болезни при ДМ-форме ликвор часто бывает менее типичным, чем при ОБ-форме. Иногда у маленьких детей изменения в ликворе были настолько незначительными, что ставился диагноз энцефалита (клинически обоснованно). Однако, этиология не была выявлена и этиологический диагноз определялся при аутопсии.

Последнее отличие вызвано степенью поражения оболочек к началу заболевания. Менингит может развиваться одновременно с поражением вещества мозга или запаздывать по времени, или отсутствовать.
Для распознания ДМ-формы следует учесть особенности структуры и функции отдельных разделов экстрапирамидной системы, имеющих отношение к данной форме. Эта система в проксимальном отделе начинается со стриопаллидарной системы, соприкасающейся со стенками 1-го и 2-го желудочка, и продолжается в область межуточного мозга (диэнцефалон), который включает в себя 3-й желудочек мозга.

Мозговое вещество в этой области представлено гипоталамусом и внутренней частью зрительных бугров. Далее следует средний мозг, окружающий самую узкую часть канала – сильвиев водопровод. Ядра и проводящие пути в этой области являются важнейшими структурами функциональной связи спинного и головного мозга, а также других отделов экстрапирамидной системы: ромбовидного мозга (мозжечок, продолговатый мозг, варолиев мост), стрио-паллидарных ядер, гипоталамуса и зрительного бугра. От преимущественного поражения этих областей возникло определение патологии как ДМ-формы.

Клинические наблюдения.

У детей до 6 месяцев заболевание протекало необычайно остро.

Пример № 1.

Ребенок П.В. 3.5 мес. родился в срок от больной туберкулезом матери. БЦЖ проведено в роддоме. Выписан домой, несмотря на ее болезнь, наблюдался педиатром. Развивался нормально, в 3 мес. масса тела 5.650 ( масса при рождении не указана ). 10.02.51 г. повысилась температура. При осмотре врачом состояние не было нарушенным. Тургор мягких тканей был несколько снижен. Со стороны внутренних органов изменений не выявлено. Стул нормальный, рвоты не было. В течении 5 дней ухудшения в состоянии ребенка не отмечалось. 15.02 появилась сонливость, запрокидывание головки, вздрагивания. На следующий день - судороги клонико-тонические, затем ДЦР. Смерть на 7 день болезни, считая от первого клинического проявления - повышения температура и через несколько часов после поступления в клинику.

Диагноз - туберкулезный менингит. Патологоанатомический диагноз: первичный туберкулезный комплекс тонкого кишечника с казеозом лимфатических узлов брыжейки, туберкулезный менингит. Несмотря на то, что в патологоанатомическом диагнозе отсутствовало описание патологии ствола мозга, остро развившаяся ДЦР указывала на поражение красных ядер в ножках мозга (средний мозг - mesencephalon), расположенных в области сильвиева водопровода.

Пример №2.

У другого ребенка 5 мес. также имевшего контакт с болевшей туберкулезом матерью, заболевание протекало по такому же типу, причем, первичный туберкулезный комплекс протекал бессимптомно.

Первым острейшим проявлением болезни было поражение ЦНС. Летальный исход наступил на 9-й день болезни.

Самыми тяжелыми и характерными нарушениями у этих детей были глубокое расстройство сознания, ДЦР и своеобразные тяжелые расстройства дыхания и сердечной деятельности – типичная мезэнцефальная триада с летальным исходом. Нарушение других структур среднего мозга у таких маленьких детей скрыты этой симптоматикой. У детей старше одного года более определенно выявлялась и очаговость поражения среднего мозга.

Пример №3.

Реб. К. Л. 1 год 1 мес. Заболела 6 июня 1957 г. Первым отклонением от нормального состояния была резко выраженная сонливость: ребенок не просыпался целые сутки. При пробуждении ребенка на следующий день 7 июня бросалась в глаза резкая гипотония мускулатуры, по словам матери, была “ как тряпочка “, плохо ела, быстро засыпала; просыпаясь при попытке разбудить, почти не реагировала на окружающее.

8.06 - то же сонливое состояние, но временами смотрела широко раскрытыми глазами, как бы не видя и не реагируя на окружающее. К вечеру появилась рвота, два раза был стул зеленоватого цвета.

9.06 - кратковременные тонические судороги, которые повторялись несколько раз в течении последующих 3 дней. Температура, по словам матери, не повышалась.

При поступлении в клинику 12.06 ( на 7-й день болезни)- резкая сонливость, на осмотр не реагирует, при пробуждении резко заторможена. Родничок почти закрыт, швы черепа твердые, менингеальных симптомов нет. Зрачковые реакции сохранены, рефлексы нормальные. Резкая гипотония мускулатуры, но временами сама меняет положение конечностей. Иногда кратковременные подергивания рук и тонические судороги. После судорог на короткое время появились все менингеальные симптомы и двухсторонний рефлекс Бабинского.

На 8-й день - 13.06 - полное отсутствие сознания. Размашистый хореиформный гиперкинез, резко выраженный замедленный красный дермографизм, медленно переходящий в белый. На 11-й день болезни (16.06) температура 40,5°, эмбриокардия, дыхание Чейн-Стокса, полная ДЦ ригидность.

Приведенный пример не только показывает симптомы поражения среднего мозга, но и последовательность их развития в связи с продвижением процесса от сильвиевого водопровода к веществу мозга. Первым симптомом заболевания было расстройство сна, что указывало на поражение серого вещества, окружающего этот канал. (Поражение этой области известно невропатологам как основа летаргического энцефалита). Кратковременные расстройства желудочно-кишечного тракта можно объяснить расстройством регуляции в области среднего мозга, а также его связями с продолговатым мозгом. Расстройство двигательной сферы указывало на изменение функций полосатого тела. Кроме того, наблюдалось постепенное развитие расстройств тонуса с переходом в ДЦР.

ДЦР характерна для поражения главного ядра среднего мозга, находящегося в центре покрышки, называемого красным ядром из-за обильного кровоснабжения. Красное ядро и его связи образованы ретикулярной формацией среднего мозга, особой тканью, состоящей из сетчатой структуры и клеток, отличных от всех других клеток мозга. Назначение этой ткани можно назвать энергетическим, ибо она поддерживает потенциальную активность всего мозга и особенно – полушарий. В области красного ядра находятся все связи между спинным и головным мозгом и все связи экстрапирамидных центров. Главным проявлением нарушения этих связей является резкий экстензорный тонус в виде ДЦР, комы и расстройства витальных функций.

Разнообразие в поражениях среднего мозга представлено следующим примером.

Пример №4.

Девочка Л.К. 3.5 лет. Заболевание началось с вялости и плохого аппетита. Ребенок стал плохо спать, вскрикивал, чего-то боялся, просился на руки. Однажды ночью были галлюцинации: девочка указывала на «ползающих» зверей, пряталась от них. Через неделю стала жаловаться на сильную головную боль, поднялась температура до 38.5. На 10-й день появилась рвота, на 12-й - судороги и потеря сознания. Доставлена в менингитное отделение на 14-й день болезни. При осмотре - полная потеря сознания.

Менингеальные симптомы не отчетливы. Зрачки расширены, вяло реагируют на свет, расходящееся косоглазие, больше за счет левого глаза. Левая рука неподвижна, разогнута, кисть ее сжата в кулак. Согнуть руку в локтевом суставе не удается. В ногах резкий экстензорный тонус, стопы в состоянии подошвенного сгибания (развивающаяся децеребрационная ригидность). Соматически: питание несколько понижено, кожа сухая, бледная. Микрополиадения. Со стороны внутренних органов заметных отклонений не выявлено. Р.Пирке -, Р.Манту 1:1000 + +. Ликвор: прозрачный, давление повышено, белок - 0.66 %, цитоз 68, пленка +, сахар - 15 мг %.

В этом примере заболевание началось с т.н. галлюциноза Лермитта, т.е. межножкового галлюциноза, вызванного поражением внутренних поверхностей ножек мозга, лежащих в области интерпепедункулярной цистерны. Ножки мозга имеют связь с лобной долей полушарий. Поражение ножек мозга подтверждается и двухсторонним парезом третьей пары, т.к. здесь же идут его проводящие эфферентные пути. Нарушение тонуса указывает и на изменения в области красного ядра. При этом полная ДЦР не развилась и нарушения витальных функций не было. Обращает на себя внимание четкий очаговый характер начала заболевания. Несмотря на тяжелое состояние ребенка, лечение затормозило прогрессирование болезни. Девочка выжила с тяжелыми остаточными явлениями со стороны психики и двигательных функций.

ДМ-форма с преобладанием симптомов поражения среднего мозга наблюдалась иногда и в старших возрастных группах.

Пример №5.

Мальчик Д.Е. 11 лет. 2.07.51 г. стал жаловаться на головную боль, появилась рвота. До этого изменений в состоянии и поведении ребенка не отмечалось. В последующие за первыми признаками болезни дни температура держалась в пределах 37.7-38.7. На 7-й день - судороги и глубокая кома. На 9 день болезни ребенок доставлен в отделение тубменингита. При поступлении ребенок был без сознания, на болевые раздражения не реагировал. Частые приступы тонических судорог. Тризм. Резко выраженный красный дермографизм. Резко истощен. Аритмия, тахикардия. ДЦР. Смерть - на 17-й день болезни.

Подобное течение заболевания наблюдалось даже у двоих взрослых больных с острой и тяжелой формой первичного туберкулеза. Более чем у трети больных с ДМ-формой заболевание начиналось медленнее, с преобладанием мезэнцефальной симптоматики, диэнцефальная -–присоединялась позже. В раннем периоде заболевания на первый план выступали нарушения сна, аппетита, реакций на окружающее. Вслед за этим возникали различные вегетативные дисфункции, имитировавшие соматическое заболевание.

У детей раннего возраста начало болезни напоминало кишечный синдром с токсикозом при коли-инфекции.

Пример №6.

Девочка Н.Н., 7 мес., поступила в клинику 30.04-1961 г. в связи со спорадическими повышениями температуры неясного происхождения и гипотрофией 1-2 степени. В течении первых двух недель пребывания в клинике температура была нормальной , общее состояние удовлетворительное. Изменений со стороны внутренних органов не определялось. Считали, что гипотрофия была вызвана неправильным и, возможно, недостаточным питанием. На третьей неделе пребывания в больнице заболела ветряной оспой. Температура во время высыпаний была нормальной, а общее состояние не изменилось.

На 8 день после высыпания температура повысилась до 38 градусов, и с тех пор стала повышаться ежедневно. Состояние в первые 3 дня не было нарушено, аппетит удовлетворительный, но девочка стала много, с жадностью, пить. Прибыла в весе за эти 3 дня на 290,0 гр. Через два дня появился жидкий со слизью стул 2 раза в сутки, но не водянистый, как при кишечной коли-инфекции. Рвоты не было. В посевах кала патологической флоры не обнаружено. Несмотря на незначительную дисфункцию кишечника и отсутствие рвоты стала быстро падать в весе: за 6 дней потеряла 800 гр. , резко изменился тургор и эластичность тканей, запал родничок. После 5 дней этих нарушений девочка стала вялой, подолгу спала днем, плохо ела, на осмотр реагировала криком. На 9 день- рвота, повторявшаяся в последующие дни при уже нормализовавшемся стуле. Температура все время была повышенной до 38 градусов. На 12-й день температура снизилась , но общее состояние непрерывно ухудшалось. Сильная сонливость , на 20-й день- выбухание родничка, на 22-й - менингеальные симптомы. При люмбальной пункции- типичный для туберкулезного менингита ликвор. Реакция Пирке+. Из анамнеза выяснен контакт с больной туберкулезом. Несмотря на начатое лечение, появилась ДЦР, расстройство витальных функций.

В данном случае поражение нервной системы началось у грудного ребенка, больного невыявленным туберкулезом. Во время заболевания ветрянной оспой, вероятно повлиявшей на гипоталамус, чувствительный к любому заболеванию, особенно инфекционному (по данным Маркелова). Первые неврологические симптомы указывали на поражения гипоталамуса (задние ядра ). Клиника при этом напоминала кишечную инфекцию, хотя нарушения водного обмена и трофики были своеобразны и не укладывались в картину коли-инфекции и характером стула, и особенностями колебания веса.

Менингеальные симптомы появились позднее диэнцефальных, что позволило думать о более раннем поражении диэнцефальной области мозга, чем его оболочек.

Пример №7.

Трудный для диагностики случай наблюдался у ребенка Г.В., 2 лет, где клиническая картина была очень сходна с колиинфекцией по тяжелой клинической картине, что, однако, свойственно только грудному возрасту. Лечение, показанное при колиинфекции не дало эффекта. Нарастала сонливость, расстройство сознания. Менингеальные симптомы отсутствовали, Р. Пирке -. Контакта с туберкулезом не удалось выяснить. Рентгенологических изменений в легких не выявлено, и только реакция Манту 1:1000 оказалась положительной (++). Начатое на 15 день лечение оказалось безуспешным. Ребенок погиб в результате развившейся вскоре после начала лечения ДМ-симптоматики. Заболевание начиналось с мезэнцефальной патологии.

Патологоанатомический диагноз: первичный туб. комплекс в фазе распада. Милиарный туберкулез легких, печени, селезенки. Туберкулезный менингит с преимущественной локализацией в области интерпедункулярной цистерны. В области варолиевого моста, зрительных бугров и дна 3-го желудочка размягчение мозгового вещества.

В данном случае размягчение мозгового вещества вполне соответствовало клинике очаговых поражений в результате предшествовавшего васкулита сплетений. В приведенном случае и менингит был выражен, и его преимущественная локализация наблюдалась в тех участках мозга, где выходили стволовые образования мозга (диэнцефальные образования)

В большинстве случаев у больных с ДМ-формой заболевания обнаруживался милиарный туберкулез с диссеминацией во всех органах. В первичных очагах наблюдался более или менее выраженный казеозный распад. У больных хроническим туберкулезом ДМ-формы не встречалось.

Мезэнцефальная патология может быть очень вариабельной у старших детей, имитируя даже хирургическое заболевание брюшной полости.

Пример №8.

Девочка Ш. П., 5 лет, из отдаленного района Архангельской области. Заболела 2-3 июля 1956 г. стала вялой, отказывалась от еды, хотя ни на что не жаловалась, температуру не измеряли. 5.07 пожаловалась на головную боль, в этот же день температура поднялась до 38°, к вечеру началась рвота.

Была направлена в районную больницу 10.07 по поводу рвоты , ставшей неукротимой, болей в животе и запора. При поступлении девочка была очень пассивна, заторможена, но в сознании, жаловалась на боли в животе. Во время приема в больнице двухкратная рвота с каловым запахом. При осмотре резкая бледность с цианотичным оттенком. Живот асимметричен, неравномерно вздут, по середине живота проходит борозда, как бы делящяя его на 2 части (по описанию дежурного врача). При пальпации живот болезнен, прощупывались копростазы. В первые же часы после поступления - коллаптоидное состояние, учащение и ослабление пульса, глухость сердечных тонов. В последующие часы наблюдения продолжалась рвота с каловым запахом. Рвотные массы состояли из одной слизи, окрашенной желчью, продолжалась задержка стула и газов.

Девочка в первые дни была в хирургическом отделении с подозрением на кишечную непроходимость. После высокой сифонной клизмы отошли газы и немного кала каменистой плотности, поверхность живота стала ровной, но рвотные движения не прекращались. Пульс улучшился. На следующий день, 12.07, живот стал втянутым, но рвотные движения стали постоянными и резко наросла заторможенность. Контакт стал невозможным, появился стойкий красный дермографизм. 14.07 - стойкая и полная децеребрационная ригидность, кома. Ликвор: белка 0,66 , цитоз 78, пленка+.

16.07 поступила в менингитное отделение клинической больнице в состоянии комы, тахикардия. Дыхание Чейн-Стокса. Тризм, не глотает. Резкое истощение. После длительного лечения девочка выжила. Исчезли нарушения со стороны жизненно важных функций, стала глотать и могла есть полужидкую пищу, не полностью открывая рот. Не беспокоилась. Сознание полностью отсутствовало, никакой реакции на внешние раздражители не появилось, только монотонный крик при боли ( уколы, пункции) вскоре прекратившийся. Ликвор санировался полностью. Прожила в менингитном отделении с остаточными явлениями мезоэнцефальной патологии 5 лет. Пролежней не было. Прибыла в весе до возрастной нормы, выросла. На 9 году жизни - менструация, набухание грудных желез, оволосение лобка. Наблюдалась не встречавшаяся в доступной литературе склеремоподобная плотность (“деревянная”) подкожно-жировой клетчатки. Плотность ее не позволяла взять подкожный слой в складку. Погибла на 11 году жизни от крупозной пневмонии. На вскрытии в легких кроме пневмонии , обызествленный первичный очаг в легком и лимфоузлах. Склероз мозговой оболочки. Эпендима желудочков склерозирована на большом расстоянии. В мозговом веществе, прилегающем к 3-му желудочку, обширный распад с явлениями склероза.

Два последующих примера дают сопоставление изменений в оболочках и в стволе мозга при летальном исходе ДМ-формы.

Пример №9.

Б.Ю. 1 г. 8 мес. Диэнцефально-мезенцифальная форма с преимущественно мезенцифальным синдромом. Потеря сознания на 9 день болезни. Летальный исход на 20 день болезни, несмотря на начало лечения с 9 дня. Патологоанатомические данные: первичный туберкулезный комплекс с инкапсуляцией первичного аффекта и казеозом регионарных лимфоузлов. Туберкулезный менингит основания мозга в области интерпедункулярной цистерны. Микроскопия: в мягкой мозговой оболочке экссудативный туберкулезный менингит с резко выраженными изменениями в сосудах , диффузной инфильтрацией и гранулемами, состоящими из эпителиальных и лимфоидных клеток. Резко выраженный эпендиматит с деструкцией эпендимы на большом протяжении и обширной инфильтрацией вещества мозга в области стенок и дна 3 желудочка. Воспалительная инфильтрация глубже проникает в вещество мозга со стороны эпендимы, чем со стороны оболочек мозга. В гипоталамической области и в ножке мозга крупные сосуды местами тромбированы. Во многих местах имеются обширные инфильтраты сосудистой стенки.

Пример №10.

К. Г 21 г. Остро развившийся туберкулезный менингит, ДМ форма. Летальный исход на 20 день болезни. Патологоанатомические данные: свежий первичный комплекс в правом легком (казеоз без элементов фиброза и объизыствления ). Милиарный туберкулез печени, селезенки и легких. Преимущественно серозный экссудат на основании мозга. Он локализуется главным образом в области интерпедункулярной цистерны, но распространяется также на боковые и задние отделы полушарий и продолговатый мозг.
Макроскопически очаговых изменений в веществе мозга вблизи оболочек не определяется. Микроскопия : резко выраженный эпендиматит и инфильтрация вещества мозга, распространяющаяся от эпендимы на большую глубину в гипоталамическую область.

Значительное различие в ранней симптоматике ОБ и ДМ-форм следует учитывать при постановке диагноза.

Если говорить о патогенетической основе этих двух форм, то только ОБ-форму можно считать менингитом. Дм-форму следовало бы обозначить как туберкулезный мезодиэнцефалит, возникший на основе первичного васкулита хориоидных сплетений. Это подтверждается патологоанатомическими соапоставлениями.

Патологоанатомические исследования 57 больных с летальным исходом ДМ-формы обнаружили особенности поражения оболочек и выраженную патологию ствола мозга. В 29 случаях было обнаружено уже при осмотре срезов мозга размягчение мозгового вещества, прилежащего к стенкам третьего, а иногда и боковых желудочков. Размягчения были обширными, часто распространяющимися на всю область 3-го желудочка. Во многих случаях этот эффект обнаруживался в гипоталамусе и зрительных буграх. В 8 случаях размягчения были в области полосатого тела. Эпендима всегда была изменена, в некоторых случаях в ней были мельчайшие бугорки. При этих отчетливо выраженных изменениях гистологического исследования не проводилось. В остальных случаях, когда изменения визуально не определялись, проводилось гистологическое исследование перивентрикулярной области и более отдаленных от нее участков межуточного и среднего мозга. В мозговом веществе вблизи желудочков были инфильтрации с типичными для ТБК эпителиоидными и гигантскими клетками, а также распад глиальных и ганглиозных клеток. В более отдаленных участках ствола наблюдались васкулиты с обширной периваскулярной инфильтрацией по типу очагового энцефалита.

Менингит при ДМ-форме с выраженным воспалением локализуется в самой мягкой мозговой оболочке. В ней был явный васкулит более крупных сосудов, окруженных экссудатом. Кроме того, в самой мозговой оболочке наблюдались множественные гранулемы. Вещество мозга вблизи оболочек было изменено лишь в отдельных местах, главным образом вокруг сосудов, где инфильтрация была незначительной. Сосуды большей частью были с периваскулярным отеком, набуханием стенок.

3. Смешанная форма (оболочечно-базилярная + диэнцефально-мезэнцефальная форма)

К смешанной форме туберкулезного менингита относятся те случаи, при которых трудно определить преобладание симптомов той или иной формы болезни. Большей частью это больные, поступавшие поздно, то есть уже с переходом менингеальной формы в ДМ-форму. Из 60 больных 40 - погибло. У 18 больных наблюдались тяжелые остаточные явления.

Патологоанатомические сопоставления нередко указывали на принадлежность больных к той или другой группе по преобладанию локализации и обширности очагов (в оболочках или хориоидных сплетениях).