Клинико-морфологические сопоставления как форма мониторинга ятрогений в современной клинической практике

В современной медицинской практике поиск решений проблемы «эпидемии неблагоприятных последствий лечения» идет по трем магистральным направлениям:

1. разработка понятийной базы, регистра и научной концепции неблагоприятных последствий лечения (НПЛ) и ятрогенной патологии (ЯП), которая должна быть включена в программу обучения студентов медицинских институтов и медицинских училищ;
2. постоянно усиливающееся внимание государственных служб по надзору в здравоохранении, интегрирующее также активность заинтересованных в проблеме общественных организаций;
3. усилия профессиональных медицинских сообществ, направленные на организацию в клинической практике системы внутреннего аудита НПЛ и АП.

Сегодня – через 2 года после призыва ВОЗ считать работу по увеличению безопасности лечения «приоритетным национальным проектом в сфере здравоохранения» – во многих странах в этом направлении достигнуты значительные успехи. В частности, в США безопасность лечения активно курирует Национальное агентство по ка¬честву и научным исследованиям в здравоохранении (Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ). Уровень и практическое значение этой поддержки иллюстрирует уже тот факт, что в на¬стоящее время AHRQ и такие организации как Агентство по делам ветеранов патронирует более 250 текущих проектов по исследованиям в области изучения и предотвращения ятрогенных заболеваний и НПЛ. В частности AHRQ разработан перечень индикаторов безопасности медицинской помощи, позволяющий комплексно оценивать состояние проблемы в каждом конкретном стационаре.

Множество исследований в области НПЛ в системе национального медицинского страхования Medicare, охватывающей более 45% всех случаев госпитализаций, проводится независимыми организациями, оказывающими также информационную и другую консультативную помощь различным медицинским и страховым учреждениям и медицинским работникам. Так, например, в 2000–2002 годах в системе Medicare независимым агентством Health Grades было проведено исследование «HealthGrades Patient Safety in American Hospitals study», которое помимо изучения частоты и структуры НПЛ (из 323 993 летальных исходов в системе Medicare 81% были отнесены на счет НПЛ), позволило выделить важнейшие потенциально летальные ЯП: неэффективностьреанимации, пролежни, послеоперационные инфекционные осложнения и тромбоэмболия легочной артерии.

В России работу по изучению эпидемиологии и разработке методов научного анализа ЯП проводит Российское общество патологоанатомов (Президент общества – директор ГУ НИИ морфологии человека РАМН, чл.-корр. РАМН, профессор Л.В.Кактурский) и курирует Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Руководитель службы – чл.-корр. РАМН, профессор Р.У.Хабриев). Под эгидой Федеральная службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития сегодня разработаны и активно внедряются в клиническую практику стандарты по формулировке диагноза при ЯП, совместно с Национальным научно-практическим обществом скорой помощи (Председатель общества – профессор А.Л.Верткин) разработаны стандарты и «индикаторы качества» оказания скорой медицинской помощи – этапа с медицинской помощи с наиболее высоким риском тяжелых НПЛ.

Кроме того, в клинических учреждениях в России и других странах мониторинг тяжелых НПЛ проводится на перманентной основе в рамках коллегиальных клинико-анатомических экспертиз летальных исходов и тематических клини-ко-анатомических конференций, в нашей стране введенных в практику еще И.В. Давыдовским. К сожалению, востребованность результатов аутопсий клиницистами в тех случаях, когда летальный исход наступает у больного с установленным заболеванием (или клиницисты думают, что это так) и к случаю не проявляют интереса страховые или юридические службы, во всем мире неуклонно снижается. Этот процесс, во многом, является следствием утери традиций университетских клиник и ориентации обучения врачей и клинической практики на жесткое применение рекомендаций по лечению (об этом мы подробно писали в № 4 (2006) журнала «Терапевт»).

Однако, значение клинико-морфологического исследования как метода мониторинга ЯП в течение последних лет также снижается на фоне глобальной объективной тенденции к уменьшению числа аутопсий по экономическим соображениям, в надежде менеджмента клиник оптимизировать расходы на оказание медицинской помощи. Так, в США частота аутопсий в период с 60-х годов до 1994 года (последнего года, когда были опубликованы данные общенациональной статистики аутопсий в США), снизилась с 30%– 40% до 6% (Shojania KG et al., 2003). По данным авторов, проанализировавших результаты про¬веденных в течение этого времени в СЩА 53 исследований, частота расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов по основ¬ному заболеванию составила в среднем 23,5%, а частота расхождений по важным осложнениям – в среднем 9%.

В течение последнего десяти¬летия, частота расхождений диагнозов существенно снизилась: соответственно – на 19,4% и 33,4%. Однако, учитывая резкое уменьшение общего числа аутопсий – тенденция к уменьшению расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов не отражает реальное положение вещей.

Учет уменьшения общего числа аутопсий существенно корректирует данные о качестве клинической диагностики при ряде социально-значимых заболеванийх. Например, поправка на реальное число верифицированных при аутопсии диагнозов привела к уменьшению чувствительности Клинического диагноза при туберкулезе – с 96% до 83%, при расслоении аорты – с 86% до 74%; при тромбоэмболии ле¬гочной артерии – с 97% до 91% (Shojania KG et al, 2005).

Представления о распространенности тяжелых ятрогений и НПЛ часто не соответствуют действительности еще и потому, что источником данных является ретроспективный анализ историй болезни.

Например, в двух масштабных исследованиях, целью которых было выявление летальных исходов больных с инсультом, пневмонией и инфарктом миокарда, которые могли бы быть предотвращены, если бы во время лечения не были допущены различные дефекты, частота таких случаев варьировала от 6% до 27% (Hayward RA et al., 2001; Dubois RW, Brook RH, 1988).

Ослабление взаимосвязи между клинической патологией и медициной, по каким бы причинам это не происходило, наносит большой урон про¬фессиональной квалификации молодых врачей и этот процесс необходимо как-то регулировать, поскольку в недалеком будущем это приведет к существенному снижению качества медицинской помощи. В России, напротив, несмотря на известные экономические трудности финансирования здравоохранения, руководителям кафедр патологической анатомии медицинских институтов в клинических больницах повсеместно удается поддерживать высокий уровень посмертных па-тологоанатомических исследований.

В частности, в Москве, в 2000–2005 годах доля вскрытий умер-ших в стационарах, имеющих патолого-анатомические отделения, составляет около 70%. Таким образом, в нашей стране клинико-морфологические разборы могут служить репрезентативным источником данных о ЯП. Другое дело, что в комплексной системе мероприятий по повышению безопасности лечения, клинико-морфологические сопоставления должны быть встроены в единую идеологию медицины, основанной на доказательствах, и должны применять современные методы визуализации, без которых сегодня невозможно добиться интереса молодых врачей (Milligan FJ, 2006). Так результаты аутопсии нужно показывать, а не рассказывать; необходимо сопоставлять методы диагностики и лечения на всех этапах медицинской помощи; важно соотно¬сить данные с национальными и международными клиническими рекомендациями и освещать меж¬дисциплинарные подходы к диагностике и лечению заболеваний.

На кафедрах патологической анатомии и клинической фармакологии МГМСУ одним из приемлемых по затратам ресурсов и времени вариантов организации современных разборов оказалось проведение ежедневных виртуальных демонстраций случаев летального исхода с докладом данных клинического исследования до аутопсии и сопоставлением клинического и морфологического диагнозов после вскрытия.

Эта программа виртуальных клинико-морфологических сопоставлений была создана в 2004 году на базах трех многопрофильных стационаров, являющихся клиническими базами указанных кафедр.