Критерии оценки медицинской реабилитации в условиях детской поликлиники

Т.Б.Ненашева, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе МУЗ «Детская поликлиника №1» г. Архангельска

Медицинская помощь населению на современном этапе подразделена на три направления: профилактическая, лечебно-диагностическая, реабилитационная. Несмотря на успехи лечебно-диагностической помощи, роль реабилитационного направления в последние годы становится все более значимой. Роль реабилитации в настоящее время настолько велика, что о культуре государства, о качестве медицинской помощи можно судить по уровню развития в нем реабилитационной помощи.

Медицинская реабилитация – система мероприятий, направленная на выздоровление больного, компенсацию и восстановление нарушенных функций органов и систем больного, профилактику рецидивов заболевания, его осложнений, развитие навыков самообслуживания и трудовой деятельности.

Современные принципы реабилитации

• Своевременность
• Непрерывность
• Комплексность
• Преемственность
• Партнерство

Своевременность – раннее начало и непрерывное проведение реабилитационных мероприятий в зависимости от динамики клинико-функционального состояния и социальных возможностей больного.

Непрерывность – осуществление реабилитационного процесса во всех звеньях.

Комплексность – обеспечение медицинского, профилактического, социального аспектов на всех этапах реабилитационного процесса.

Преемственность – наличие четкой системы взаимодействия (в том числе информационного) между всеми элементами системы реабилитации.

Партнерство – взаимодействие врача и родителей больного ребенка, самого ребенка, обеспечивающее максимальную степень реинтеграции больного в общество, достижение человеком с ограниченными возможностями оптимального качества жизни и относительно независимой жизнедеятельности.

Я работаю в должности заместителя главного врача по клинико-экспертной работе с февраля 2004 года, 13 лет была членом КЭК. Когда я приступила к новым обязанностям у меня возникли следующие вопросы:

1. Какими понятиями должен владеть участковый педиатр и врач специалист для того, чтобы качественно оформить документы на ребенка инвалида.
2. Что влияет на качество проведения реабилитационных мероприятий.
3. Как провести экспертизу реабилитационных мероприятий.

К сожалению, на сегодняшний день в медицине нет единых критериев оценки реабилитационных мероприятий, особенной у детей.

Оформление направления в БМСЭ для ребенка до 16 лет осуществляется по форме 080-у-97. Для детей старше 16 лет по форме 088-у-97. Очень важно правильное заполнение этих форм.

На качество реабилитационных мероприятий влияет:

1) Правильно определенный и четко сформулированный клинико-функциональный диагноз по МКБ-10 с указанием шифра, который включает следующие разделы:
- Клиническая форма основного и сопутствующего заболевания;
- Осложнения – те осложнения которые привели в инвалидности или усугубляют состояние.
- Сопутствующее заболевание – указываются те заболевания, которые утяжеляют состояние ребенка.
- Стадия патологического процесса;
- Течение заболевания;
- Характер и степень нарушения функции.

2) Определение основного нарушения функции, приводящее к ограничению жизнедеятельности.
- Нарушение психической функции (восприятие, внимание, память, мышление, речь, эмоции, воля, сознание).
- Нарушение сенсорной функции (зрение, слух, обоняние, осязание).
- Нарушение стато-динамической функции.
- Нарушение функции кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции.

3) Определение категорий и степени ограничения жизнедеятельности:
- самообслуживание
- передвижение
- ограничение игровой деятельности
- ограничение способности к обучению

4) Определение реабилитационного потенциала (РП):
- это ПЕРСПЕКТИВА реабилитации
- это максимальные ВОЗМОЖНОСТИ для восстановления здоровья и дееспособности заболевшего ребенка.
- РП отражает резервы и реальные возможности для возврата к учебе (труду) любой формы – без ограничения, с частичным ограничением, или с использованием специально или индивидуально созданных условий.

Реабилитационный потенциал оценивается как:
- высокий
- средний (удовлетворительный)
- низкий
- отсутствует

5) Реабилитационный прогноз
- Возможно выздоровление (ограничение жизнедеятельности (ОЖД) уменьшается, ожидается выздоровление)
- Возможно улучшение (ОЖД есть, но оно уменьшается)
- Стабильное состояние (ОЖД - устойчивое состояние и нет перспектив на изменение)
- Неблагополучный (нарастающее ОЖД, несмотря на принятые меры)
- Неопределенный (динамику ОЖД не определяют)

На качество реабилитации влияет:

1. Время начала реабилитации
2. Продолжительность
3. Непрерывность
4. Комплексность
5. Заинтересованность родителей
6. Контроль со стороны социальной службы и врачей
7. Квалификация персонала
8. Выбранные методики
9. Выбор оптимального ежедневного объема мероприятий для больного
10. Последовательность и преемственность реабилитационных мероприятий в течение дня
11. Место проведения реабилитации

6) Исходя из прогноза строятся реабилитационные мероприятия (РМ):
ф. 080у-97 (2 экземпляра)
ф. 088у-97 (2 экземпляра)
1 – БМСЭ
2 – в ф. 112

Направление в БМСЭ.
В направлении в БМСЭ – отражаются рекомендации по медицинской реабилитации, которые со-ставляются участковым врачом или врачом-специалистом (они будут в основе ИПР).

• обучение где – на дому, в школе, в спец.учреждении.
• обеспечение вспомогательными средствами, медицинской аппаратурой.
• комплекс РМ по месяцам
  - медикаментозная терапия
  - школы для больного
  - восстановительная терапия
• необходимость санаторно-курортного лечения, срок пребывания, профиль, «Мать и Дитя»
• необходимость консультаций
• хирургические коррекции

ИПР – 3 экземпляра (в дело в БМСЭ, на руки родителям, в соц. службу)
Содержат 3 раздела:
1. Медицинская реабилитация (МР)
2. Социальная реабилитация (СоцР)
3. Трудовая реабилитация

ИПР – это заключительный этап медико-социальной экспертизы.

За выполнение программы МР отвечает то лечебное учреждение, где наблюдается ребенок инвалид.
Что в ней должно быть?

1. Программа МР:
2. Перечень медицинских мероприятий (согласно возможностям ЛПУ)
3. Наименование конкретного исполнителя МР – поликлиника в нашем случае, стационар, реабилитационный центр – название и номер.
4. Форма реабилитации – амбулаторная, стационар, на дому.
5. Сроки выполнения в месяцах с момента формирования ИПР.
6. Объем (длительность, кратность курсов).
7. Результаты:
   - Восстановление (полное, частичное)
   - Компенсация (полная, частичная)
   - Отсутствие результата (прогнозируемый - полученный)

Должны быть указаны - отметка о невыполнении МР в установленный срок и причины невыполнения – делается ЛПУ. Ответственность несет ЛПУ в лице председателя КЭК (зам. главного врача по лечебной работе или КЭР), где МР должна быть реализована.

Обязательно должен осуществляться мониторинг реабилитации:
- это активный метод динамического наблюдения за состоянием здоровья больных детей в процессе реабилитации для коррекции РМ.

Участковый педиатр вместе со специалистами должен оценить критерии жизнедеятельности и следить за проводимой реабилитацией, ее эффективностью.

Опрос родителей и отметка в ф.112 о выполнении МР. Если это физиолечение, лечение в ОВЛ, все фиксируется в ф.112 с записью осмотров специалистов по реабилитации (врач ЛФК, ИРТ, мануальный терапевт, физиотерапевт).

Педиатр осуществляет контроль за питанием ребенка, ФР, НПР ребенка. Проводится ликвидация фоновых заболеваний, санация очагов хронической инфекции, диагностика и лечение присоединившихся острых заболеваний.

В какие сроки должна оцениваться эффективность реабилитации и кем?
Чем тяжелее нарушение жизнедеятельности, тем длительнее реабилитационные мероприятия – годы! Но т.к. пересмотр инвалидности осуществляется через 1 год, максимум 2 года (редкие случаи), то в течение года обязательна оценка РМ.

Кем?

1. Участковый педиатр – осуществляет текущую оценку РМ при динамическом наблюдении. Кон-тролируя сроки проведения РМ выясняет причины невыполнения РМ, результаты реабилитации.
2. Зав. педиатрическим отделением – выборочно анализирует работу с хроническими больными, детьми инвалидами с оценкой качества ведения с определением УКЛ 1 раз в 3 месяца.
3. Зам. главного врача по лечебной работе и зам. главного врача по клинико-экспертной работе – оценивают качество с подсчетом УКЛ 1 раз в 3 месяца: - диагностика, лечение, ведение медицинской документации, реабилитация.
4. Члены КЭК при оформлении направления для повторного переосвидетелствования в БМСЭ с оценкой дефектов – 1 раз в год.

Для оценки клинико-экспертной работы в ЛПУ введена с 1 июня 2002 года новая учетная форма 035-у-02 «Журнал учета клинико-экспертной работы в ЛПУ», в котором предусмотрено проведение экспертизы качества не только лечебно-диагностического, профилактического, но и реабилитационного процесса.

Должны быть стандарты медицинской помощи и стандарты реабилитации по различным видам патологии у детей. В методических рекомендациях №2002/140 от 20.12.2002 г. «Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности ЛПУ» предложены следующие критерии оценки выполненных медицинских технологий:
- Результативность
- Адекватность
- Своевременность
- Обоснованность в медицинских документах
- Соответствие необходимого объема
- Преемственность
- Назначение консультаций

Дефекты оцениваются по алгоритмам технологий:
- обследование
- диагностика
- лечение
- контроль лечения
- реабилитация

Следует уделить особое внимание наблюдению детей со значительными нарушениями функций и ограничением жизнедеятельности как наиболее трудному для реабилитации и социоадаптации контингенту.
Для них:
- осмотры педиатра на дому
- осмотры специалистов на дому
- забор анализов на дому
- рассмотреть применение методов МР для этих детей на дому (массаж на дому, физиопроцедуры на дому, ИРТ)
- лекарственное обеспечение по необходимости.

Большую работу с этой группой детей будут проводить работники социальной службы.

Оценка эффективности реабилитационных мероприятий предлагается следующая: 

Задачи:

1. Создать единую систему учета индивидуальной реабилитации и контроля эффективности лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий
2. Необходимо динамическое врачебное наблюдение за ребенком инвалидом
3. Повысить уровень льгот лекарственного обеспечения для детей инвалидов (современные эффективные препараты)
4. Решить вопрос об увеличении количества санаторно-курортных путевок для детей инвалидов, как в местных санаториях, так и в федеральных (в том числе «Мать и Дитя»)
5. При необходимости направлять детей инвалидов в федеральные лечебно-диагностические центры и клиники НИИ на бесплатной основе (ЛПУ должны знать, сколько проконсультировано)
6. Разработать протоколы оценки медицинской активности родителей, имеющих больного ребенка

Доклад на областной научно-практической конференции педиатров Архангельской области 9 апреля 2004 года.