Лечение тяжелой формы артериальной гипертонии

_Title Лечение тяжелой формы артериальной гипертонии
_Author
_Keywords

Под тяжелой формой артериальной гипертонии подразумевают те случаи, когда у больного цифры артериального давления стойко превышают уровень 180/110 мм.Hg., (классификация ВОЗ 1999), что часто сопровождается гипертоническими кризами с транзиторной ишемией головного мозга, гипертонической энцефалопатией и изменениями со стороны других органов мишеней. Нередко больные не осведомлены о наличии у них заболевания, либо лечатся нерегулярно и бессистемно. Естественно, они составляют группу с высоким риском развития тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний -- инсульта или инфаркта миокарда, а также почечной недостаточности. Эссенциальная артериальная гипертония осложняется тяжелым течением приблизительно в 10% случаев, симптоматическая артериальная гипертония, как правило, всегда протекает в виде тяжелой формы. Наличие сопутствующих заболеваний -- ишемической болезни сердца, сахарного диабета, атеросклероза нижних конечностей, почечной патологии, усугубляет течение артериальной гипертонии и требует тщательного подхода к ее коррекции. Следует отметить, что злокачественное течение артериальной гипертонии, с которым нередко сталкивались в прошлом, в настоящее время встречается реже, вероятно, в связи с появлением новых эффективных гипотензивных препаратов.

Цель настоящей работы заключается в ознакомлении читателя с опытом лечения больных с тяжелой артериальной гипертонией, который накоплен в отделе артериальной гипертонии РКНПК МЗ РФ (заведующий-профессор Г.Г.Арабидзе).

Для определения правильной тактики лечения больных с высокой АГ необходимо провести дифференциальную диагностику для исключения симптоматической АГ, которая потенциально излечима после хирургического вмешательства. Обследование больных проводится в кардиологическом стационаре, оснащенным современным диагностическим оборудованием. В РКНПК в течение длительного времени используется двухэтапная схема обследования, разработанная профессором Г.Г.Арабидзе и изложенная ранее (1). В последние годы второй этап обследования дополнен такими высокоинформативными методами исследования, как магнитно-резонансная томография, электронно-пучковая томография, доплеровское исследование кровотока в сонных и почечных артериях. После постановки диагноза определяется терапевтическая тактика, которая включает в себя немедикаментозную коррекцию артериального давления, рациональный подбор гипотензивных препаратов и, в отдельных случаях, применение экстракорпоральных методов лечения.

Немедикаментозная коррекция артериальной гипертонии.

В большинстве случаев тяжелой АГ только немедикаментозные меры недостаточны для адекватного снижения артериального давления. Однако мы рекомендуем их всем больным: в первую очередь ограничивается потребление поваренной соли до 4-6 граммов в день. Данные многоцентровых исследований показывают, что между количеством потребляемой соли и уровнем диастолического артериального давления существует прямая связь.

Ограничение потребления соли до 4-6 граммов снижает систолическое АД на 5,4 мм. Hg., а диастолическое давление -- на 6,5 мм. Hg. Снижение массы тела у больных с избыточным весом -- другой необходимый компонент получения долговременного эффекта в лечении артериальной гипертонии. Потеря одного килограмма избыточного веса вызывает снижение систолического и диастолического давления на 1,6 и 1,3 мм.рт.ст. соответственно.

Хорошо известно, что злоупотребление спиртными напитками вызывает неконтролируемое повышение АД. Больным с тяжелой артериальной гипертонией рекомендуется полное воздержание от употребления алкоголя. Физические упражнения в период высокого артериального давления не показаны, однако по мере его снижения и улучшения состояния они становятся обязательным компонентом повседневного режима больного. Предпочтение отдают упражнениям аэробной направленности, таким как ходьба, бег трусцой, плавание, езда на велосипеде. Нагрузка подбирается индивидуально. Упражнения в сочетании с диетой способствуют снижению избыточного веса и хорошо тренируют сердечно-сосудистую систему. Аутогенная тренировка, приемы релаксации полезны для снятия стрессовых ситуаций, которые играют далеко не последнюю роль в становлении артериальной гипертонии.

Немедикаментозной терапии следует уделять особое внимание у молодых людей, которые часто уклоняются от приема препаратов, естественно при отсутствии у них поражения органов мишеней.

Медикаментозная терапия.

В настоящее время для лечения артериальной гипертонии применяют 6 основных классов гипотензивных препаратов: диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ), антагонисты кальция, блокаторы альфа-1-рецепторов, блокаторы рецепторов 1 типа к ангиотензину-II. Эти препараты имеют различные механизмы действия, что очень важно, с учетом гетерогенной природы артериальной гипертонии. Как правило, в случаях тяжелой артериальной гипертонии необходимо комбинировать несколько препаратов; однако не следует пренебрегать возможностью монотерапии в особенности в тех случаях, когда больной не был осведомлен о существовании у него гипертонии или же лечился заведомо малоэффективными препаратами, например, папазолом. Другой принцип-назначение малых и умеренных доз. Терапия начинается с минимальных доз с целью избежать резких колебаний артериального давления и возможных побочных реакций.

Диуретики до настоящего времени сохраняют лидирующую позицию в качестве препарата первой линии, при условии, что нет специальных показаний к назначению других препаратов. Гипотиазид назначают в дозе 6,5 -- 25 мг в сутки, что не вызывает серьезных метаболических последствий в частности гипокалиемии. Нет смысла дальнейшего увеличения дозы, если артериальное давление снижается плохо, целесообразнее добавить другой препарат. К сожалению, в России диуретики для длительного лечения артериальной гипертонии применяют мало.

Другой важнейшей группой препаратов в лечении артериальной гипертонии являются бета-блокаторы, которые применяют как в качестве монотерапии ,так и в комбинации с другими препаратами. Комбинация бетаблокатора с диуретиками весьма эффективна. При назначении препарата следует ориентироваться на тип гемодинамики -- при высоком сердечном выбросе, наклонности к тахикардии -- бетаблокаторы имеют преимущество перед другими препаратами. В настоящее время предпочтение отдают кардиоселективным бетаблокаторам (атенолол, бетаксолол, метопролол), которые конкурируют с катехоламинами за взаимодействие с бета-1 рецепторами в миокарде и проводящей системе сердца. Неселективные бета-адреноблокаторы применяют реже, в силу их особенности давать больше побочных эффектов у больных с обструктивными заболеваниями легких и сердечной недостаточностью, влиять отрицательно на метаболизм углеводов и липидов. В случаях длительного хронического лечения блокаторы бета 1 рецепторов назначают 1-2 раза в день для достижения оптимальной концентрации в течение суток. Следует учитывать побочные явления присущие бетаблокаторам; они снижают способность выполнять физическую нагрузку, при длительном приеме вызывают импотенцию, слабость в нижних конечностях, особенно у больных с периферическим атеросклерозом. В связи с этим неселективные бета блокаторы нецелесообразно назначать лицам тяжелого физического труда, молодым людям. Следует подчеркнуть, что на сегодня диуретики и бетаблокаторами являются единственными среди других гипотензивных препаратов средствами способными ,по данным многоцентровых длительных испытаний, снижать частоту смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Ингибиторы АПФ в настоящее время все чаще применяют в качестве препарата первой линии в случаях тяжелой артериальной гипертонии. Наибольшее распространение получил препарат каптоприл, который действует непосредственно после всасывания в желудочно-кишечном тракте. Ежедневная доза колеблется от 12,5 до 125 мг. Каптоприл действует быстро, но непродолжительно, поэтому суточную дозу рационально разбивать на 2-3 приема. Большинство других ингибиторов АПФ (эналаприл, силазаприл, периндоприл, рамиприл) действует через 1-2 часа после приема, но длительность эффекта сохраняется в течение суток, следовательно, их можно назначать один раз в сутки. Терапию ингибиторами АПФ нужно начинать с минимальных доз, постепенно титруя их до достижения нужного эффекта. При назначении ингибиторов АПФ больным с нарушенной функцией почек или с двухсторонним стенозом почечных артерий нужно соблюдать осторожность ввиду возможного снижения клубочковой фильтрации из-за подавления влияния ангиотензина II на выносящие сосуды почечных клубочков. Ингибиторы АПФ не оказывают отрицательного влияния на метаболизм углеводов и липидов. Сходным механизмом действия обладает группа препаратов -- блокаторов рецепторов I типа к ангиотензину II.(блокаторы AT II рецепторов). Это препараты лозартан, вальсартан, кандесартан и ряд других. Клинические исследования показывают их высокую эффективность, хорошую переносимость, низкую частоту побочных эффектов. В частности, в отличие от ингибиторов АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину не вызывают такого осложнения как кашель. Несомненно, что в ближайшее время этот класс препаратов будет широко использоваться в лечении больных с тяжелой гипертонией. Правда высокая стоимость может быть препятствием к их широкому применению.

Антагонисты кальциевых каналов (антагонисты кальция) также широко применяются в лечении артериальной гипертонии. Предпочтение отдается дигидропиридиновым производным пролонгированного действия (амлодипин, фелодипин, нифедипин и др.) преимущество которых заключается в их непосредственном действии на гладкомышечные клетки артериального русла за счет блокирования входа ионов кальция во внутриклеточное пространство ,тогда как верапамил в большей мере подавляет инотропную и хронотропную функцию миокарда. Дилтиазем занимает промежуточное место между двумя предыдущими классами антагонистов кальция. Препараты пролонгированного действия в меньшей мере активируют нервную симпатическую систему вследствие постепенного нарастания концентрации в крови. Они реже вызывают побочные эффекты в виде отеков, приливов, тахикардии, головных болей, присущих коротко действующим дигидропиридинам. Антагонисты кальция не влияют на углеводный и липидный обмены. В целом, с патофизиологической точки зрения, антагонисты кальция способствуют улучшению состояния мембран гладкомышечных клеток, функция которых существенно нарушена, в особенности, у больных с эссенциальной гипертонией (2).

Блокаторы альфа-1 рецепторов эффективны в качестве дополнительного средства к базовой терапии тяжелой АГ. Предпочтение следует отдать препарату пролонгированного действия доксазозину (doxazosin), который назначают 1 раз в день в дозе 2-4 мг. Назначение блокаторов альфа-1 рецепторов весьма целесообразно у мужчин, с гипертонией, страдающих аденомой предстательной железы.

Прямые вазодилататоры (гидралазин, миноксидил) применяются в исключительных случаях у больных артериальной гипертонией злокачественного течения, при этом их необходимо комбинировать с бетаблокаторами, для предупреждения рефлекторной тахикардии, и с диуретиками, для предотвращения задержки натрия и воды. В последнее время в клинической практике все реже прибегают к назначению препаратов клофелин, резерпин, метилдопа, ввиду частых выраженных побочных проявлений, однако в некоторых случаях, например при гипертонии беременных, метилдопа является препаратом выбора. Ряд гипотензивных препаратов влияет на половую функцию, в особенности у мужчин, о чем недавно очень подробно написано Г.Г.Арабидзе (3).

Комбинированная терапия.

Основы комбинированной терапии в лечении артериальной гипертонии были заложены в начале 60-х годов академиком А.Л.Мясниковым. Именно им был предложен препарат депрессии, включавший в себя резерпин, дибазол, гипотиазид, нембутал и с успехом применявшийся в течение ряда лет для лечения артериальной гипертонии. В подавляющем большинстве случаев тяжелой артериальной гипертонии приходится прибегать к сочетанной терапии. Рациональность комбинированной терапии заключается в ее влиянии на различные уровни патологического процесса, лежащего в основе артериальной гипертонии, и снижении частоты побочных эффектов, которые присущи всем гипотензивным препаратам. Рациональные комбинации гипотензивных препаратов представлены в табл. 1. В 90-е годы Международное общество артериальной гипертонии провело в 26 странах мира исследование, которое включало в себя более 19 тысяч больных (HOT-study) (4). Исследование было направлено на выяснение оптимального диастолического давления, при котором бы максимально снижалась частота сердечно-сосудистых осложнений. В результате этого исследования было установлено, что комбинированная терапия в 74% случаев снижала диастолическое давление до 80 мм. Hg., при этом на 30% снижался риск основных сердечно-сосудистых заболеваний -- инсульта и инфаркта миокарда. Эти данные особенно важны для России, которая к сожалению, сохраняет "лидирующую" позицию по частоте инсультов в мире.

Особенности гипотензивной терапии при сочетании тяжелой гипертонии с другими патологическими состояниями. Во многих ситуациях приходится иметь дело не только с артериальной гипертонией, но и с другими патологическими состояниями, которые во многом предопределяют характер гипотензивной терапии.

При застойной сердечной недостаточности показаны диуретики и ингибиторы АПФ. С предосторожностью следует назначать селективные бетаблокаторы, не обладающие симпатомиметической активностью. Наш опыт показал, что в особо тяжелых случаях рационально провести изолированную ультрафильтрацию, которая в короткий срок позволяет нормализовать водно-электролитный баланс, устранить гиперволемию и гипернатриемию.

При сочетании артериальной гипертонии с ишемической болезнью сердца хороший результат достигается при применении комбинации бетаблокаторов, антагонистов кальция (дигидропиридинов пролонгированного действия или дилтиазема) и ингибиторов АПФ. В тяжелых случаях мы прибегаем к проведению 3-4 процедур плазмообмена в объеме 75% циркулирующей плазмы .используя в качестве замещающей жидкости кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 1:2. Плазмообмен ведет к существенному снижению вязкости крови и улучшает реологические параметры. Вероятно, не последнюю роль играет снижение в крови, наряду с холестерином и триглицеридами, вазоактивных веществ (катехоламинов и ангиотензина).

При ведении больных с почечной недостаточностью и артериальной гипертонией ведущую роль играет назначение диуретиков в комбинации с ингибиторами АПФ. Необходимо учитывать, что по мере прогрессирования почечной недостаточности действуют главным образом петлевые диуретики (фуроземид) в нарастающих дозах. Ингибиторы АПФ обладают нефропротекторным свойством за счет снижения клубочковой фильтрации и, следовательно, протеинурии, однако по мере прогрессирования почечной недостаточности дозировка ингибиторов АПФ должна корректироваться в сторону снижения. Гемосорбция, проводимая в виде курсов, помогает контролировать артериальную гипертонию, что дает возможность удлинить до диализный период.

Реноваскулярная гипертония.

При поражении одной почечной артерии ингибиторы АПФ очень эффективны, однако при двухстороннем стенозе следует соблюдать осторожность из-за уже упоминавшейся возможности ингибиторов АПФ вызывать снижение клубочковой фильтрации. Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием пораженных почечных артерий открывает широкие возможности эффективной коррекции реноваскулярной гипертонии.

Заболевания периферических сосудов нижних конечностей.

В этой ситуации наилучшие результаты достигаются при применении ингибиторов АПФ, антагонистов кальция и блокаторов альфа-1 рецепторов. К назначению бетаблокаторов следует подходить с большой осторожностью и, естественно, отдавать предпочтение селективным формам. В особо тяжелых случаях плазмаферез также помогает разрешить ситуацию, как в отношении артериальной гипертонии, так и периферического атеросклероза.

При сочетании артериальной гипертонии с диабетом наиболее целесообразно назначать ингибиторы АПФ в комбинации с пролонгированными антагонистами кальция(амлодипин, дилтиазем); такое сочетание способствует снижению уровня протеинурии, которая часто осложняет течение сахарного диабета.

Нарушения липидного обмена.

Считается, что бетаблокаторы и диуретики отрицательно влияют на липидные параметры плазмы. В отношении кардиоселективных бета блокаторов мы не выявили такой закономерности и, как правило, назначаем их в умеренных дозах. При сочетании нарушений липидного обмена с тяжелой гипертонией селективные бетаблокаторы комбинируем с ингибиторами АПФ и антагонистами кальция (дилтиазем) и с липотропной терапией. В ряде случаев показан плазмаферез.

Сосудистые поражения головного мозга.

При этой патологии артериального давление снижается осторожно с целью предотвращения снижения перфузии головного мозга. В тяжелых случаях необходимо внутривенное введение нитропруссита натрия со снижением АД до цифр 170/100 и поддержания его на этом уровне с помощью других препаратов.

Рефракторная артериальная гипертония.

Опыт нашего отдела показал, что истинно рефракторная к терапии артериальная гипертония встречается не более чем в 5°/о случаев. Эти данные были получены при проведении суточного мониторирования АД. Как правило, причиной рефрактерности является симптоматическая артериальная гипертония. В истинно рефракторных случаях приходится назначать 4-5 препаратов, что в дальнейшем ограничивает рациональное ведение таких больных, которые в силу различных причин отказываются от приема нескольких препаратов; не малую роль играет и экономическая сторона вопроса. Проведение плазмафереза помогает преодолеть у 65% больных рефрактерность, вероятно, за счет деблокирования рецепторного аппарата, с которым взаимодействует то или иное гипотензивное средство. 20 летний опыт проведения плазмафереза у больных с тяжелой артериальной гипертонией позволяет нам рекомендовать следующие показания к проведению плазмафереза: -- высокая артериальная гипертония, рефрактерная к 4-х компонентной медикаментозной терапии; непереносимость ряда гипотензивных препаратов; сопутствующие выраженные нарушения липидного обмена.

Таким образом, сегодня в арсенале врача имеются высоко эффективные гипотензивные средства, которые позволяют успешно контролировать даже тяжелую артериальную гипертонию, протекающую как изолированно, так и в сочетании с различными патологическими состояниями. Важным моментом при проведении комбинированной терапии является принцип назначения невысоких доз с достижением максимального гипотензивного эффекта.

В случаях реноваскулярной гипертонии хороший гипотензивный эффект достигается после устранения стеноза почечной артерии методом баллонной ангиопластики.

Плазмаферез является эффективным методом преодоления рефрактерности к медикаментозной терапии у больных с тяжелой артериальной гипертонией. Рациональное сочетание перечисленных подходов позволяет успешно решать непростую задачу лечения больных с тяжелой артериальной гипертонии и добиваться не только снижения артериального давления, но и способствовать предотвращению у них тяжелых последствий артериальной гипертонии-инсульта и инфаркта миокарда.

Источник информации: www.aif.ru