Легочные кровотечения

_Title Легочные кровотечения
_Author
_Keywords

 По основным причинам их возникновения могут быть вследствие:
• доброкачественных и злокачественных опухолей;
• неспецифических заболеваний бронхов и легких (хроническая обструктивная болезнь легких — ХОБЛ);
• туберкулеза легких.

 Этиология и патогенез
 Механизм легочного кровотечения при указанных выше причинах представляется следующим образом. При опухолевом поражении трахеобронхиального дерева кровотечение возникает при эндобронхиальном росте опухоли, чаще при злокачественных опухолях (при запущенных стадиях рака — распаде опухоли и аррозии бронхиальных сосудов). При туберкулезе легочное кровотечение наиболее часто наблюдается при фибринозно-кавернозной форме, казеозном распаде бронхопульмональных лимфоузлов (при вовлечении в процесс и перфорации стенки бронха происходит аррозия бронхиальных сосудов). Причиной легочного кровотечения при ХОБЛ (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, пневмосклероз) является рыхлая отечная гиперемированная слизистая оболочка бронхов с наличием васкулитов; артериовенозные аневризмы, телеангиэктазии, гипертензия малого круга кровообращения, аррозия сосудов при бронхоэктазах и абсцессах, грануляционные разрастания, диффузный или очаговый язвенный бронхит.

 При механических повреждениях груди (закрытая травма, проникающее ранение) легочное кровотечение обусловлено повреждением бронхолегочной системы — ранение, травма костным фрагментом при переломе ребер, разрыв бронхов. При этом, как правило, наблюдается и гемоторакс.
 Величина кровопотери будет зависеть от степени морфологических изменений в легочной ткани и бронхах и может составить от отдельных плевков до массивного легочного кровотечения («полным ртом»).

 Несмотря на различный генез легочного кровотечения, объем диагностических исследований и принципы лечебных мероприятий указанного осложнения практически будут одинаковыми, хотя общее лечение будет разным в зависимости от конкретной нозологической формы заболевания.

Клинические признаки и симптомы
 Клиническая картина легочного кровотечения (кровохарканье) не представляет значительных трудностей для диагностики. Выделение крови при кашле нередко является одним из первых симптомов того или иного заболевания бронхо-легочной системы (опухоль, туберкулез).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
 Физикальные, инструментальные (рентгенография, томография, бронхография, бронхоскопия) методы исследования и цитологическое изучение мокроты преследуют цель установления причины кровотечения, Кроме легочного кровотечения (кровохарканья) наиболее частыми жалобами при легочных заболеваниях будут: боли в груди на стороне поражения, одышка (удушье), откашливание мокроты, повышение температуры; похудание, общая слабость, снижение трудоспособности (чаще при злокачественных опухолях).

 При объективном исследовании больного обращает внимание постгеморрагическая анемия — бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД; низкие показатели эритроцитов, гемоглобина и гематокрита в общем анализе крови. Пальцы в виде «барабанных палочек» и ногти в виде «часовых стекол» характерны для хронических неспецифических заболеваний легких. Увеличенные надключичные и шейные лимфоузлы, наличие метастаза Вирхова свидетельствуют о злокачественной опухоли легких.

 При исследовании органов дыхания могут выявляться симптомы гиповентиляции или ателектаза (при обтурации просвета бронха опухолью) или воспалительного процесса — ослабление (или отсутствие) везикулярного дыхания, сухие и влажные хрипы при хронических заболеваниях. При массивном легочном кровотечении происходит аспирация крови в противоположное легкое, поэтому на этой стороне по данным физикального исследования могут быть такие же изменения, что и на стороне «больного» легкого (уменьшение легочной экскурсии, ослабленное дыхание, наличие влажных хрипов).

 Рентгенологическая семиотика чаще всего представляется сужением просвета бронха, ателектазом соответствующего участка легкого, наличием тени опухоли, увеличенными бронхопульмональными лимфоузлами при раке; сегментарным (долевым) затемнением, полостью, диссеминацией процесса при туберкулезе; бронхоэктазами — по данным бронхографии.

 Диагностическая трахеобронхоскопия — один из основных методов установления причины кровотечения и стороны поражения. При этом можно выявить отечную, воспаленную, рыхлую, легко кровоточащую слизистую оболочку трахеи и бронхов (диффузный или очаговый трахеобронхит), дефект в стенке бронха и кровотечение из этого участка (при прорыве абсцесса легкого), опухоль, грануляционные разрастания (при туберкулезе). Если диагностическая бронхоскопия выполняется в момент кровотечения или тотчас после него, то исследование намного затрудняется — предварительно необходимо освободить трахеобронхиальное дерево от крови и только в последующем можно будет определить сторону поражения и причину кровотечения. Исследование заканчивается одним из способов остановки кровотечения — лечебная бронхоскопия. Если кровотечение к моменту исследования прекратилось самостоятельно, то осуществляют аспирацию крови из трахеобронхиального дерева (по возможности максимально), помня, что угрозу жизни таким больным составляет не только (и не столько) кровотечение, сколько развитие асфиксии, а в последующем — аспирационной пневмонии.