Колобов С.В., Ярыгин Н.В., Зайратьянц О.В., Сарвин А.Г.
МГМСУ, ГКБ № 33 имени профессора А.А. Остроумова (Москва).
В отношении лечения открытых переломов длинных трубчатых костей этой категории больных в мире сложилась определенная тактика, которая заключается в выполнении щадящих, но, по возможности радикальных некрэктомий костных и параоссальных тканей с последующим длительным комплексным лечением. В процессе выполнения этих операций образуются дефекты мягких тканей, требующие их пластического замещения.
В настоящее время доказана важная роль иммунной системы в регуляции репаративных (регенераторных) процессов. Регуляция остеогенеза и ангиогенеза, пролиферации и дифференцировки фибробластов, остеобластов и других клеток, синтеза ими компонентов внеклеточного матрикса, осуществляется разнообразными цитокинами и ростовыми факторами, многие из которых продуцируются клетками иммунной системы – макрофагами и Т-лимфоцитами. Одной из важных причин, лежащих в основе нарушения регенерации при острых и хронических воспалительных процессах, является дисбаланс в продукции про- и противовоспалительных медиаторов.
Известно, что тяжелая травма, какой является открытый перелом длинных трубчатых костей, а затем операционный стресс и наркоз, приводят к развитию выраженного в разной степени приобретенного (вторичного) иммунодефицитного синдрома с нарушением функций преимущественно Т-клеточного звена иммунной системы. При компенсированном иммунодефиците и благоприятном течении послеоперационного периода реактивное воспаление инициирует регенерацию и способствует скорейшему неоостеогенезу. Однако у части таких больных иммунный дефицит, особенно при массивном инфицировании и поздней хирургической обработке раны, наличии сопутствующих заболеваний, способствует прогрессированию воспаления и приобретению им характера острого или хронического, гнойного и гнилостного (абсцессы, флегмоны мягких тканей, остеомиелит) процесса. Последнее не только замедляет регенераторные процессы, но и значительно ухудшает прогноз заболевания.
Успехи в исследовании «местного (регионарного) иммунного ответа» и его биологической роли в развитии и патогенезе различных заболеваний привели в клинике к разработке нового направления – локальной иммунофармакологии.
Целью настоящей работы является совершенствование системы комплексного лечения больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей при помощи локального применения иммуномодулятора (Тактивина).
Материалы и методы.
В сравнительное открытое клиническое исследование вошли 42 больных в возрасте от 15 до 64 лет (мужчин -29, женщин - 13) с открытыми переломами длинных трубчатых костей с различным нарушением трофики мягких тканей пораженного сегмента конечности. После первичной хирургической обработки раны больные, полностью обследовались (катамнез, физикальный осмотр, лучевая диагностика - рентгенография, томография, сцинтиграфия, компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также лабораторное общепринятое исследование).
В течение недели в стационаре и готовились к операции, которая заключалась в остеосинтезе перелома аппаратом наружной фиксации. Все пациенты были разделены на две группы: контрольную (23 больных) и основную (19 больных). Лечение пациентов группы сравнения проводили традиционными методами, то есть без применения местной иммунотерапии. Больным основной группы ежедневно местно в рану вводили Тактивин –препарат, содержащий биологически активные вещества, вырабатываемые тимусом и широко применяемый как системный и местный иммуномодулятор..
Результаты исследования.
Результаты клинического исследования показали, что в предоперационном периоде стандартная комплексная терапия (дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая) в сочетании с местным инъекционным или апликационным применением препарата Тактивина способствует более быстрому очищению раны от некротизированных тканей, предотвращает развитие гнойно-воспалительных осложнений, а также помогает достичь более выраженного снижения отека на пораженном сегменте конечности, чем без использования локальной иммунотерапии. Так в группе сравнения для подготовки к оперативному вмешательству в среднем требовалось проводить лечение в течение 19 дней, а в экспериментальной группе этот срок был сокращен до 11 суток.
В послеоперационном периоде всем больным основной группы, помимо обычных лечебных пособий при легкой степени нарушений микроциркуляции конечности, отсутствии выраженного воспаления, в операционную рану через дренажную систему (или при несостоятельности швов и расхождении краев раны апликационно или инъекционно) вводили 1 мл. 0,01% раствора Тактивина по схеме 1, 2, 3, 7, 14, 21, то есть перевязка с введением иммуномодулятора производилась в первые, вторые и третьи сутки, а затем повторялась на 7 и, при необходимости, в 14 и 21 день.
При сохранении или нарастании трофических нарушений оперированного сегмента средней степени, а также при прогрессировании воспалительного процесса, 1мл. 0,01% раствора указанного выше иммуномодулятора вводился инъекционно в края раны ежедневно и прекращался в момент полной эпитализации последней.
Таким образом, комплексное лечение послеоперационных ран, применяемое у пациентов основной группы, привело к более быстрому (10-14 стуки) восстановлению целостности мягких тканей, чем в контрольной группе обследуемых (16-20 сутки). Кроме того, у лиц, вошедших в основную группу, практически не наблюдалось нагноение по ходу спиц аппаратов внешней фиксации. Гнойно-воспалительные явления наблюдались в контрольной группе у 17 пациентов, что составило 74%, а в группе больных, пролеченных новационным способом в 2 случая (11%), которые были сразу купированы единичным введением в область выхода спицы из кожи 0,5мл. 0,01% раствора Тактивина. При исследовании отдаленных результатов (через год после лечения) было отмечено, что в группе сравнения у 9 больных возникали воспалительные процессы, которые купировались проведением курса антибактериальной терапии и у 5 больных процесс перешел в хронический, что привело к развитию остеомиелита. В основной группе у 3 пациентов отмечались явления обострения воспалительного процесса, однако они были быстро купированы путем обкалывания зоны воспаления 0,01% раствором Тактивина.
Заключение.
Проведенное исследование и полученные в ходе его выполнения результаты свидетельствуют, что стандартная комплексная терапия в сочетание с местным применением иммуномодуляторов стимулирует тканевые репаративные процессы и препятствует возникновению или прогрессированию гнойно-воспалительных осложнений. Доказано, что эффективность лечения больных с открытыми переломами трубчатых костей конечностей при помощи местного введения Тактивина возрастает при его инъекционном применении, хотя в ряде случаев эффект не был достигнут из-за тяжести и глубины трофических нарушений конечности и выраженности гнойно-воспалительного процесса. В случае наличия у больных аллергических реакций на применение антибиотиков и сульфаниламидов или их непереносимость, местное использование иммуностимулятора оказалось весьма обнадеживающим и перспективным в лечении открытых переломов длинных трубчатых костей конечностей.
|
|
