Вы здесь

Местная иммунотерапия в комплексном лечении открытых переломов длинных трубчатых костей.

_Title Местная иммунотерапия в комплексном лечении открытых переломов длинных трубчатых костей.
_Author
_Keywords







Колобов С.В.,  Ярыгин Н.В.,  Зайратьянц О.В.,  Сарвин А.Г.
МГМСУ, ГКБ № 33 имени профессора А.А. Остроумова (Москва).
 
 В отношении лечения открытых переломов длинных трубчатых костей этой категории больных в мире сложилась определенная тактика,  которая заключается в выполнении щадящих,  но,  по возможности радикальных некрэктомий костных и параоссальных тканей с последующим длительным комплексным лечением.  В процессе выполнения этих операций образуются дефекты мягких тканей,  требующие их пластического замещения.
 
В настоящее время доказана важная роль иммунной системы в регуляции репаративных (регенераторных) процессов. Регуляция остеогенеза и ангиогенеза, пролиферации и дифференцировки фибробластов, остеобластов и других клеток, синтеза ими компонентов внеклеточного матрикса, осуществляется разнообразными цитокинами и ростовыми факторами, многие из которых продуцируются клетками иммунной системы – макрофагами и Т-лимфоцитами. Одной из важных причин,  лежащих в основе нарушения регенерации при острых и хронических воспалительных процессах, является дисбаланс в продукции про- и противовоспалительных медиаторов.
       
Известно, что тяжелая травма, какой является открытый перелом длинных трубчатых костей, а затем операционный стресс и наркоз, приводят к развитию выраженного в разной степени приобретенного (вторичного) иммунодефицитного синдрома с нарушением функций преимущественно Т-клеточного звена иммунной системы. При компенсированном иммунодефиците и благоприятном течении послеоперационного периода реактивное воспаление инициирует регенерацию и способствует скорейшему неоостеогенезу. Однако у части таких больных иммунный дефицит, особенно при массивном инфицировании и поздней хирургической обработке раны, наличии сопутствующих заболеваний, способствует прогрессированию воспаления и приобретению им характера острого или хронического, гнойного и гнилостного (абсцессы, флегмоны мягких тканей, остеомиелит) процесса. Последнее не только замедляет регенераторные процессы, но и значительно ухудшает прогноз заболевания.

Успехи в исследовании «местного (регионарного) иммунного ответа» и его биологической роли в развитии и патогенезе различных заболеваний привели в клинике к разработке нового направления – локальной иммунофармакологии.
Целью настоящей работы является совершенствование системы комплексного лечения больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей при помощи локального применения иммуномодулятора (Тактивина).

Материалы и методы. 

В сравнительное открытое клиническое исследование вошли 42 больных в возрасте от 15 до 64 лет (мужчин -29, женщин - 13) с открытыми переломами длинных трубчатых костей с различным нарушением трофики мягких тканей пораженного сегмента конечности. После первичной хирургической обработки раны больные, полностью обследовались (катамнез, физикальный осмотр, лучевая диагностика - рентгенография,  томография, сцинтиграфия,  компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также лабораторное общепринятое исследование).

В течение недели в стационаре и готовились к операции,  которая заключалась в остеосинтезе перелома аппаратом наружной фиксации. Все пациенты были разделены на две группы: контрольную (23 больных) и основную (19 больных).  Лечение пациентов группы сравнения проводили традиционными методами,  то есть без применения местной иммунотерапии.  Больным основной группы ежедневно местно в рану вводили Тактивин –препарат, содержащий биологически активные вещества, вырабатываемые тимусом и широко применяемый как системный и местный иммуномодулятор..

Результаты исследования.    

Результаты клинического исследования показали, что в предоперационном периоде стандартная комплексная терапия (дезинтоксикационная,  антибактериальная,  симптоматическая) в сочетании с местным инъекционным или апликационным применением препарата Тактивина способствует более быстрому очищению раны от некротизированных тканей, предотвращает развитие гнойно-воспалительных осложнений, а также помогает достичь более выраженного снижения отека на пораженном сегменте конечности,  чем без использования локальной иммунотерапии.   Так в группе сравнения для подготовки к оперативному вмешательству в среднем требовалось проводить лечение в течение 19 дней,  а в экспериментальной группе этот срок был сокращен до 11 суток.

В послеоперационном периоде всем больным основной группы, помимо обычных лечебных пособий при легкой степени нарушений микроциркуляции конечности, отсутствии выраженного воспаления, в операционную рану через дренажную систему (или при несостоятельности швов и расхождении краев раны апликационно или инъекционно) вводили 1 мл. 0,01% раствора Тактивина по схеме 1,  2,  3,  7,  14,  21,  то есть перевязка с введением иммуномодулятора производилась в первые,  вторые и третьи сутки,  а затем повторялась на 7 и,  при необходимости,   в 14 и 21 день. 

При сохранении или нарастании трофических нарушений оперированного сегмента средней степени, а также при прогрессировании воспалительного процесса, 1мл. 0,01% раствора указанного выше иммуномодулятора вводился инъекционно в края раны ежедневно и прекращался в момент полной эпитализации последней.

Таким образом, комплексное лечение послеоперационных ран,  применяемое у пациентов основной группы, привело к более быстрому (10-14 стуки) восстановлению целостности мягких тканей, чем в контрольной группе обследуемых (16-20 сутки).  Кроме того, у лиц,  вошедших в основную группу, практически не наблюдалось нагноение по ходу спиц аппаратов внешней фиксации. Гнойно-воспалительные явления наблюдались в контрольной группе у 17 пациентов,  что составило 74%,  а в группе больных,  пролеченных новационным способом в 2 случая (11%),  которые были сразу купированы единичным введением в область выхода спицы из кожи 0,5мл. 0,01% раствора Тактивина. При исследовании отдаленных результатов (через год после лечения) было отмечено,  что в группе сравнения у 9 больных возникали воспалительные процессы,  которые купировались проведением курса антибактериальной терапии и у 5 больных процесс перешел в хронический,  что привело к развитию остеомиелита.  В основной группе у 3 пациентов отмечались явления обострения воспалительного процесса,  однако они были быстро купированы путем обкалывания зоны воспаления 0,01% раствором Тактивина.

Заключение. 

Проведенное исследование и полученные в ходе его выполнения результаты свидетельствуют,  что стандартная комплексная терапия в сочетание с местным применением иммуномодуляторов стимулирует тканевые репаративные процессы и препятствует возникновению или прогрессированию гнойно-воспалительных осложнений. Доказано, что эффективность лечения больных с открытыми переломами трубчатых костей конечностей при помощи местного введения Тактивина возрастает при его инъекционном применении,  хотя в ряде случаев эффект не был достигнут из-за тяжести и глубины трофических нарушений конечности и выраженности гнойно-воспалительного процесса. В случае наличия у больных аллергических реакций на применение антибиотиков и сульфаниламидов или их непереносимость, местное использование   иммуностимулятора оказалось весьма обнадеживающим и перспективным в лечении открытых переломов длинных трубчатых костей конечностей.