Нарушения агрегатного состояния крови в микрососудах и их коррекция с помощью инфузионнои терапии во время операций у детей

_Title Нарушения агрегатного состояния крови в микрососудах и их коррекция с помощью инфузионнои терапии во время операций у детей
_Author
_Keywords

Степанова Н.А., Иванов В.А., Орбачевский Л.С., Михайлова Е.В.
МОСКОВСКИЙ научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского Москва, Россия

   С целью исследования влияния различных сред для инфузионной терапии на агрегатное состояние крови в микрососудах была разработана система автоматизированной обработки изображений микрососудов конъюнктивы глаза по сканированному в ПЭВМ фотонегативу с последующим его цифровым преобразованием совместно с Институтом проблем передачи информации РАН и с ЗАО "Макдэл". Нами проведены морфометрический анализ и денситометрия микронегативов, полученных в результате биомикроскопии с фоторегистрацией микрососудов конъюнктивы глаза у 164 больных в возрасте от 6 до 11 лет: с острыми абдоминальными заболеваниями - 32, с уронефрологической патологией - 54, бронхолегочными заболеваниями - 63, ожоговым шоком -15 пациентов.   Всем больным проводили операции под комбинированным эндотрахеальным наркозом на основе кетамина, центральных анальгетиков и закиси азота с кислородом, искусственной вентиляцией легких и инфузионно-трансфузионной терапией по общепринятым принципам.

   Динамическое наблюдение за состоянием микроциркуляции осуществляли в процессе лечения: до и после инфузионнои терапии у детей с ожоговой травмой, у остальных - во время операций на 4 этапах (на исходном, в период индукции в анестезию и перед разрезом кожи, на основном этапе операции, в конце операции). Проведена денситометрия 370 микрососудов разного вида и порядка. Для сравнения изучены ден-ситометрические показатели 51 микрососудов такого же вида и порядка разветвления у здоровых детей. В зависимости от изменения профиля плотности при нарушениях агрегатного состояния крови в микрососудах были выделены следующие 4 группы детей: 1 - дети с гомогенным током в 90-100% микрососудов (n = 59); 2 - дети с зернистым кровотоком в более чем 11% микрососудов (n= 54); 3 - дети, у которых отмечались конгломераты эритроцитов вплоть до сгустков (n=98); 4 - дети, у которых были явления сладжа (n=159). Фотосъемка осуществлялась так, чтобы в поле зрения попадали все виды и порядки микроциркуляторного русла.

   Это позволяло нам судить о соответствии притока крови по артериолам оттоку по венулам. При гомогенном и зернистом токе преобладал приток по артериолам над оттоком по венулам, а также скорость в артериолах выше скорости тока в терминальных сосудах. При нарушениях агрегатного состояния крови наблюдалось несоответствие притока крови по артериолам кровотоку в капиллярах, пре- и посткапиллярах, причем при наличии "сгустков " (3 группа) это было выражено больше. Отток по венулам, по сравнению с терминальными сосудами, был снижен при всех видах кровотока. Отмечалось замедление кровотока на уровне мельчайших микрососудов. У здоровых детей не было нарушений агрегатного состояния крови, однако у больных мы наблюдали гомогенный ток крови в не более 65,7% , зернистый ток - в 15,8%, нарушения кровотока по типу сладжа и "сгустков" - в 18,5% микрососудов, при гнойной интоксикации и эндотоксикозе явления сладжа наблюдались в 50% и более сосудов в поле зрения.

   Доказано, что гемотрансфузии вызывали значительные.нарушения агрегатного состояния крови в микрососудах. Было установлено, что введение реополиглюкина, Инфукола ГЭК и других дезагрегантов приводило к наиболее равномерному распределению эритроцитов в осевом потоке крови, заметно ускоряет кровоток в капиллярах и прекапиллярах, по сравнению с полиглюкином, изотоническими растворами глюкозы и хлористого натрия. Учитывая эти нарушения реологии крови, в течение ряда лет мы пересмотрели показания к переливанию крови во время операций: гемотрансфузии стали осуществлять по строгим показаниям и лишь при кровопотере, превышающей 20% ОЦК; обязательно до и после гемотрансфузии введение реологически активных препаратов.

   Выявлено, что растворы гидроксиэтилполисахарида II поколения - 6% и 10% Инфукол ГЭК - оказывают положительное действие на кровообращение и микроциркуляцию, функцию почек. Разработана специальная тактика инфузионной терапии в зависимости от величины кровопотери с уменьшением доз препаратов крови или полным отказом от их применения, а также методика применения Инфу-кола ГЭК у детей при травматичных операциях. Эти мероприятия способствовали сокращению числа осложнений со стороны кровообращения, даже при необходимости проведения травматичных операций у детей с полиорганной недостаточностью, а также к снижению полипрагма-зии во время наркоза, что особенно важно при терапии почечной недостаточности.