Некоторые проблемы общей анестезии и седации при диагностических и хирургических процедурах в детской онкологии (Часть1)

_Title Некоторые проблемы общей анестезии и седации при диагностических и хирургических процедурах в детской онкологии (Часть1)
_Author
_Keywords

Акимова Е.В., Салтанов А.И.
НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН Москва, Россия

   Достижения педиатрической анестезиологии, отраженные в проблемных статьях и руководствах академика В.А.Михельсона и его школы, зарубежных обзорах Бюттнера,- Бернса, Кестлера, Лебовича и др., а также в наших публикациях, во многом связаны с разработкой принципиальных подходов к анестезиологическому обеспечению диагностических и лечебных процедур у детей.
С анестезиологической точки зрения структуру диагностических и лечебных процедур в детской онкологической клинике можно представить следующим образом:

1. Бесконтактные процедуры, к которым относятся КТ, МРТ, сеансы лучевой терапии, сцинтиграфия. Они требуют седации и обездвиженности ребенка, должны проводиться в помещениях, имеющих кислородное обеспечение и мониторинг сатурации кислорода в крови.
2. К контактным процедурам, не вызывающим неприятных ощущений, относится УЗИ, требующая седации при проведении у маленького ребенка. При контактных процедурах, вызывающих неприятные ощущения, относим осмотр окулиста и ЛОР-осмотр. Требования к помещению те же, что и в предыдущей группе.
3. Инвазивные исследования, вызывающие боль средней интенсивности подразделяем на кратковременные (пункция лимфоузлов, поверхностных новообразований, стер-нальная пункция) и средней продолжительности (катетеризация центральной вены, вагино-скопия, ректоскопия, ангиография, пункция опухоли под УЗИ или КТ).
4. Четвертая группа - это инвазивные исследования, вызывающие ноцицептив-ную реакцию (колоноскопия, удаление тампона из полостей, трепанобиопсия). Для выполнения процедур 3-й и 4-й групп требуется анестезиологическое обеспечение и оборудование, включающее наркозный аппарат.
5. Наркозный аппарат необходим и при проведении общей анестезии при процедурах, требующих релаксации мышц - пальпации под миорелаксантами и бронхоскопии "жестким" бронхоскопом.

   В НИИ детской онкологии и гематологии за период 2000-2002 гг осуществлено более 6000 диагностических и лечебных процедур в условиях общей анестезии или седации. Основная масса процедур (около 4700) относится к группе кратковременных инвазивных, проводимых в условиях процедурных кабинетов клинических подразделений и поликлиники.
В большинстве случаев указанные процедуры выполнялись в условиях общей анестезии закисью азота в смеси с кислородом в соотношении 4:1. Данный метод используется в НИИ ДОГ в течение многих лет, достаточно эффективен и имеет одно очевидное преимущество перед внутривенной анестезией и применением галотана - возможность быстрой постнаркозной реабилитации, позволяющей не нарушать активность пациента в течение дня, что особенно важно для амбулаторных больных.
Недостаточный эффект закисно-кислородного наркоза, по нашим данным, проявляется в двигательной реакции на пункцию у 16,6% больных, однако этот недостаток нивелируется эффектом амнезии и не вызывает у детей страха перед повторным исследованием. Побочный эффект закисно-кислородного наркоза проявляется главным образом в виде рвоты, которая зафиксирована нами у 5,5% больных. Чаще рвота возникает при затянувшихся процедурах,  чаще у девочек.

Нами проведено исследование влияния относительно низких концентраций кислорода в газо-наркотической смеси при закисно-кислородном наркозе. По данным регистрации концентрации кислорода газоанализатором, субгипоксическая смесь (в пределах 18-20 % О2) не приводила к существенному снижению сатурации кислорода в крови (величина SpO2 колебалась в пределах 97-95%) при экспозиции порядка 10-15 минут. Такие пониженные концентрации кислорода могут возникать при соотношении закиси азота и кислорода 4:1, которое нередко устанавливают для более глубокой анестезии.
Характеризуя основные фармакологические средства, используемые для проведения общей анестезии и седации при более продолжительных неинвазивных и инвазивных диагностических и хирургических процедурах, следует остановиться на мидазоламе и кетами-не, которые в клинике детской онкологии сегодня можно признать базовыми. Барбитураты, хлоралгидрат и триклофос, имеющие, несомненно, большое историческое значение, в настоящее время практически не используются. Достаточно редко применяют и оксибутират натрия.

   Путь введения препаратов у детей стал в последнее десятилетие одной из приоритетных проблем премедикации (седации) и индукции анестезии. Для осуществления седации и анальгезии используют различные пути введения лекарств, которые, по данным современной литературы,  имеют свои положительные и отрицательные стороны:
Внутривенное введение дает возможность титровать эффект, однако повышает риск возникновения депрессии дыхания и других осложнений, вызывает болезненность при пункции вены (показано при наличии центрального катетера);