Новое в реаниматологии

М. Дж. Тобин и Дж. М. Льюс

Translated, with permission of the Americal College of Physicians, from Tobin M.J. and Luce J.M. Update in critical с are medicine. Ann Intern Med 1996;125:909—916.

Практические аспекты реаниматологии простираются от вопросов медицинской этики до технических деталей искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В недавно проведенных исследованиях получено несколько важных результатов. Во-первых, показано, что решение о прекращении реанимационных мероприятий часто принимается врачами в одностороннем порядке. Во-вторых, у тяжелых больных выявлен целый ряд системных воспалительных синдромов, часть из которых может быть не связана с инфекцией. В-третьих, предложены новые, достаточно простые методы перевода больных с ИВЛ на самостоятельное дыхание, имеющие ряд преимуществ перед традиционными. Наконец, использование неинвазивных методов вентиляции снижает необходимость проведения интубации при хронических обструктивных заболеваниях легких.

Медицинская этика

Улучшение взаимопонимания между врачом и больным не приводит к улучшению медицинской помощи

A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients. The study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatment (SUPPORT). The SUPPORT Principal Investigators. JAMA 1996;274:1591—8.

Из-за давления таких групп, как защитники "права на смерть", и вследствие возрастающих требований общества в реальной отдаче от средств, вложенных в медицинское обслуживание, врачей призывают давать более точные прогнозы, особенно в таких дорогостоящих областях, как интенсивная терапия. Исследовательская группа SUPPORT ранее выявляла факторы, препятствующие оптимальному лечению и взаимопониманию врача и больного. Затем ею был проведен эксперимент, чтобы определить, улучшит ли устранение барьеров во взаимопонимании результаты лечения. Отдаленной целью была оптимизация принятия решений о прекращении жизнеобеспечения и уменьшение числа случаев искусственно поддерживаемого, болезненного, слишком затянутого процесса умирания.

На первой стадии регистрировались случаи недостаточного взаимопонимания между врачами и больными, частота использования интенсивных методов лечения и показатели больничной смертности. Менее половины врачей знали, кто из их больных предпочел бы не подвергаться сердечно-легочной реанимации; почти половина распоряжений об отказе от реанимации была написана в течение 2 дней до смерти; почти половина умерших больных провела не менее 10 дней в блоке интенсивной терапии; наконец, члены семей сообщали, что их умирающий родственник страдал от умеренной или выраженной боли в течение, по крайней мере, половины периода госпитализации.

Во второй стадии эксперимента участвовали пять клиник США. В 2-летнем контролируемом клиническом исследовании больных (n=4804) и их врачей рандомизированно распределяли в группу активного вмешательства в процесс лечения (n=2652) или в контрольную группу (n=2152). Все заболевания были связаны с угрозой для жизни, а прогнозируемая 6-месячная общая смертность у всех больных равнялась 47%. В группе активного вмешательства врачи ежедневно получали следующие оценочные данные: о вероятности выживания их больных в течение 6 месяцев, определяемой по шкале прогнозирования; о согласии больных или их опекунов на проведение сердечно-легочной реанимации; о возможной инвалидности в ближайшие 2 месяца. Специально обученные медсестры несколько раз встречались с больными, их семьями и врачами, чтобы улучшить взаимопонимание между ними, выработать план дальнейшего лечения и облегчать болевой синдром.

Несмотря на столь активное вмешательство, контакт больного с врачом не улучшился. Например, вопрос о согласии на проведение сердечно-легочных реанимационных мероприятий обсуждался с 40% больных в группе вмешательства и с 37% в контрольной группе. Кроме того, не было отмечено никаких различий по пяти оцениваемым критериям: частоте распоряжений об отказе от реанимационных мероприятий или моменту времени, когда было сделано это распоряжение; знанию врачей о желании их больных не подвергаться реанимации; количеству дней, проведенных в блоке интенсивной терапии, в течение которых осуществлялась ИВЛ или больной находился в коме перед смертью; сообщаемому уровню боли; использованию больничных ресурсов.

Заключение о том, что такое активное вмешательство в процесс общения врача и больного оказалось неудачным, обескураживает. Это может объясняться несколькими причинами. Наиболее очевидная из них — возможное несовершенство методов: медсестры взяли на себя инициативу в улучшении взаимопонимания, но не имели никаких полномочий в непосредственном оказании медицинской помощи, а врачи не привыкли слушать советы медсестер. Во-вторых, большинство врачей были узкими специалистами, которые общаются с больными иначе, возможно, менее эффективно, чем врачи первичной медицинской помощи со своими "собственными" больными. В-третьих, врачи вообще редко умеют принимать решения, связанные со смертью. Наконец, врачи могут не доверять прогнозам, полученным с помощью систем прогнозирования.

Врачи часто не прислушиваются к мнению больного в угрожающих жизни ситуациях

Asch D.A., Hansen-Flaschen J., Lanken P.N. Decisions to limit or continue life-sustaining treatment by critical care physicians in the United States : conflicts between physicians' practices and patients' wishes. Am J Respir Crit Care Med 1995;151(2 pt 1):288—92.

D.A. Asch et al. решили выяснить, игнорируют ли врачи (особенно работающие в блоке интенсивной терапии) мнение больных и их родственников или они вообще мало общаются с больными. Юристы признают за больными почти полную свободу выбора лечения, особенно если речь идет о его прекращении. Менее ясно, как к этому относится медицинское сообщество.

В данное исследование было включено 879 врачей, работающих в блоках интенсивной терапии для взрослых. Авторы анализировали, как принимались решения об ограничении лечебных мероприятий для поддержания жизни, особенно решения о продолжении или отмене жизнеобеспечения без или против согласия больных или их родственников.

В 1990 г. всем 1970 членам секции интенсивной терапии Американского торакального общества по почте разослали анкету, содержащую 91 вопрос. Ответ был получен от 1050 (53%) членов секции. После исключения врачей-педиатров, непрактикующих врачей и тех, кто работает за пределами Соединенных Штатов, для анализа осталось 879 анкет.

Причины, по которым больным или их родственникам было отказано в просьбе об отмене ИВЛ, приведены в табл. 1. Почти все ответившие (96%) указали, что им приходилось принимать решение об отказе от поддерживающей жизнь терапии или об ее отмене, и большинство из них делали это достаточно часто. 34% врачей принимали решение о продолжении лечения, несмотря на желание больных или их родственников прекратить его, многие врачи в одностороннем порядке принимали решение не назначать лечение (83%) или отменить его (82%), если они считали такое лечение бесполезным.

Таким образом, похоже, что реаниматологи почти не принимают в расчет просьбы больных или их родственников о продолжении или прекращении поддерживающей жизнь терапии. Вместо этого они склонны рассматривать подобные просьбы наравне с другими факторами, например прогнозом. Однако многие врачи, работающие в блоке интенсивной терапии и принимающие решение у постели больного, учитывают возможность того, что лечение будет бесполезным (несмотря на противоречивый подход к понятию "бесполезное"). В обоих случаях желание больных и их родственников часто игнорируется.

Работники здравоохранения по-разному оценивают уровень необходимой помощи

Cook D.J., Guyatt G.H., Jaeschke R., Reeve J., Spanier A., King D., et al. Determinants in Canadian health care workers of the decision to withdraw life support from the critically ill. Canadian Critical Care Trials Group. JAMA 1995;273:703—8.

D.J. Cook et al. провели опрос большой группы работников здравоохранения, и полученные ими результаты могут объяснить, например, почему исследование SUPPORT не сумело выявить различий в клинической практике. D.J. Cook et al. предлагали врачам, медсестрам и младшему персоналу блоков интенсивной терапии Канады заполнить анкеты, чтобы выяснить их отношение к отмене поддерживающего жизнь лечения.

Сначала исследователи проанализировали медицинские публикации в поисках факторов, определяющих отмену этого лечения. Затем они провели структурированные интервью среди небольшого числа работников здравоохранения. После этого разработали анкету, основанную на случаях из практики, и тщательно проверили ее достоверность и ясность. Анкетный опросник распространяли руководители блоков интенсивной терапии в каждой из 37 университетских клиник; общее количество ответивших составило приблизительно 76% (1361 сотрудник). Их просили оценить значение 17 факторов, учитываемых при принятии решения о прекращении поддерживающего жизнь лечения, и определить 5 уровней медицинской помощи для 12 трудных клинических случаев.

К факторам, наиболее важным для решения прекратить жизнеобеспечение, были отнесены: вероятность выживания больных в каждом конкретном случае, наличие признаков ухудшения состояния, интеллектуальный уровень больного до развития болезни, отдаленная вероятность выживания, указания семьи. При выборе уровня медицинской помощи (один из пяти вариантов, от прекращения жизнеобеспечения до интенсивного вмешательства с ИВЛ и диализом) при различных клинических ситуациях более половины ответивших сделали один и тот же выбор только в 1 из 12 предложенных сценариев.

Работники здравоохранения считают, что прогностические факторы очень важны для решения о прекращении поддерживающего лечения, но при этом их мнения о необходимом уровне медицинской помощи в значительной степени различаются. В данном исследовании работники здравоохранения не знали о пожеланиях больных и их представителей; таким образом, относительное значение этого фактора для принятия решения неизвестно.

Острый респираторный дистресс-синдром

Во многих ранее проведенных исследованиях, посвященных острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС; прежнее название — "респираторный дистресс-синдром взрослых"), изучался преимущественно механизм повреждения легочной ткани. Однако в прошлом году большая часть новых данных об ОРДС получена в результате проведения эпидемиологических исследований.

Понятие "сепсис" включает в себя целый спектр болезней

Rangel-Frausto M.S., Pittet D., Costigan M., Hwang T., Davis C.S., Wenzel R.P. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study. JAMA 1995;273:117—23.

В дискуссиях по ОРДС и другим синдромам, требующим неотложной терапии, нечеткость терминов может привести к путанице, поэтому необходимо дать некоторые определения. Первоначально термин "септический синдром" был применен при описании больных с инфекционным процессом, составлявших группу особо высокого риска развития ОРДС [1]; таким образом, ОРДС часто ассоциируется с инфекцией. На недавней согласительной конференции пульмонологов и реаниматоло гов [2] были выработаны новые, более точные определения. Одно из вновь определенных состояний — "синдром системной воспалительной реакции" — развивается после неспецифического воздействия и включает в себя ³ 2 признаков из следующих: 1) температура >38°C или <36°C; 2) частота сердечных сокращений >90 уд/мин; 3) частота дыхания >20/мин или PCO 2 <32 мм рт.ст.; 4) лейкоцитоз >12,0·10 9 /л или <4,0·10 9 /л, или наличие >10% незрелых форм нейтрофилов.

"Сепсис" определен как наличие синдрома системной воспалительной реакции и подтвержденного инфекционного процесса. Термин "септический синдром" был заменен термином "тяжелый сепсис", который определен как сепсис с гипотонией или признаками недостаточной перфузии (в частности, молочнокислого ацидоза, олигурии, нарушений психики). Под "септическим шоком" понимают тяжелый сепсис, сопровождающийся признаками недостаточной перфузии, несмотря на введение жидкостей.

M.S. Rangel-Frausto et al. стремились определить эпидемиологию этих четырех недавно выделенных синдромов путем описания биологической реакции на инфекцию. В популяционное исследование было включено 2527 больных, госпитализированных с системным воспалительным синдромом в три отделения интенсивной терапии и в три палаты терапевтического отделения специализированной клиники. Продолжительность исследования составила 9 месяцев, больные наблюдались в течение 28 дней или до выписки из стационара.

У 649 (26%) больных развился сепсис, у 467 (18%) — тяжелый сепсис, у 110 (4%) — септический шок. По мере увеличения тяжести заболевания у этих больных чаще развивались ОРДС, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, острая почечная недостаточность, рефрактерный шок. Положительные результаты гемокультуры коррелировали со степенью тяжести заболевания и с уровнем смертности. Однако у 58% больных с сепсисом результаты посева крови были отрицательными.

Прослеживается четкая клиническая прогрессия: от синдрома системной воспалительной реакции до сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока. Эти синдромы могут часто развиваться в отсутствие подтвержденной инфекции.

Все чаще больные выживают после острого респираторного дистресс-синдрома

Milberg J.A., Davis D.R., Steinberg K.P., Hudson L.D. Improved survival of patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS): 1983—1993. JAMA 1995;273:306—9.

С момента первого описания ОРДС в 1967 г. уровень смертности от него постоянно считается очень высоким (>50%), несмотря на достижения реаниматологии. Однако специальных исследований по оценке истинного уровня смертности за это время не проводилось. J.A. Milberg et al. проанализировали изменения уровня смертности, связанной с ОРДС, начиная с 1983.

Изучив дневники наблюдения отделений интенсивной терапии за 1983—1993 гг., J.A. Milberg et al. выявили 918 взрослых больных, отвечавших следующим критериям ОРДС: отношение PaО 2 к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO 2 ) Ј150; диффузная паренхиматозная инфильтрация при рентгенографии грудной клетки; давление заклинивания легочной артерии Ј18 мм рт.ст.; отсутствие других причин, объясняющих эти явления. Чаще всего ОРДС развивался в результате сепсиса (37%) и травмы (25%). Основным критерием оценки была смерть.

Показано, что с 1983 по 1987 г. уровень смертности колебался от 53 до 68% без каких-либо отчетливых тенденций. Смертность чуть снизилась в 1988 и 1989 г., но в большей степени — в 1993 г. (до 36% при ДИ от 25 до 46%). Наибольшее снижение было отмечено у молодых больных с сепсисом.

Эти результаты получены в крупной университетской клинике и вряд ли будут такими же в других больницах, но в целом складывается впечатление о снижении смертности от ОРДС. Обусловлено ли это уменьшение более ранней диагностикой, более ранним и эффективным лечением, пока неизвестно.

Смерть от острого повреждения легких более вероятна при сопутствующих внелегочных заболеваниях

Doyle R.L., Szaflarski N., Modin G.W., Wiener-Kronish J.P., Matthay M.A. Identification of patients with acute lung injury. Predictors of mortality. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1818—24.

Международная согласительная конференция определила ОРДС как синдром, при котором отношение PaO 2 :FiO 2 меньше 200, а в легких рентгенографически определяются двусторонние инфильтраты [3]. Однако у многих больных тяжелое поражение легких не вполне отвечает этим критериям ОРДС. Поэтому международная согласительная конференция предложила использовать термин "острое повреждение легких", который охватывает как ОРДС, так и другие, более легкие формы острых респираторных нарушений. Диагноз острого повреждения легкого ставится, когда отношение PaO 2 :FiO 2 меньше 300 и на рентгенограмме грудной клетки отмечаются двусторонние инфильтра ты. R.L. Doyle et al. сравнили клинические исходы у больных с острым повреждением легких и у больных, включенных в более ранние исследования по ОРДС.

Среди больных, госпитализированных в отделение интенсивной терапии взрослых университетской клиники в Сан-Франциско, было выявлено 123 больных, отвечавших критериям острого повреждения легких. Степень повреждения легких определяли по 4-балльной системе с учетом тяжести заболевания (определяемой рентгенографически), выраженности гипоксемии, уровня растяжимости легких и величины положительного давления в конце выдоха при ИВЛ. Методом ступенчатого логистического регрессионного анализа выявляли переменные, влиявшие на уровень смертности.

Общая смертность при остром повреждении легких составила 58%. Самой частой причиной острого повреждения легких был сепсис (41% больных). Степень повреждения легких в первые 3 дня наблюдения не позволяла прогнозировать выживание. Риск смерти был связан с сопутствующим нарушением функции других систем и органов, хроническим поражением печени, сепсисом.

Наиболее важные факторы, определяющие клинический исход при остром повреждении легких, — внелегочные заболевания. Различия в клинических исходах острого повреждения легких и ОРДС невелики. Кроме того, уровень смертности от этих синдромов в данном исследовании оказался выше, чем у M.S. Rangel-Frausto et al., что не позволяет прямо переносить результаты этих исследований в практику других медицинских учреждений.

Искусственная вентиляция легких при остром респираторном дистресс-синдроме

Хорошо известно, что традиционная методика проведения ИВЛ может приводить к таким тяжелым осложнениям как пневмоторакс и гипотония. Недавно было обнаружено, что ИВЛ вызывает также и менее грубое повреждение легочной ткани, что привело к разработке новых методов искусственной вентиляции.

Во время ИВЛ при больших дыхательных объемах альвеолы часто бывают перерастянуты. В ряде работ показано, что при ОРДС и обычные дыхательные объемы (5—10 мл/кг) могут повреждать их. В соответствии с рекомендациями Американского общества пульмонологов альвеолярное давление в конце вдоха не должно превышать 35 см Н 2 О; у больных с ОРДС столь низкое давление может быть обеспечено при дыхательном объеме не >5 мл/кг.

Стандартные дыхательные объемы могут повреждать альвеолы

Roupie E., Dambrosio M., Servillo G., Mentec H., Atrous S., Beydon L., et al. Titration of tidal volume and induced hypercapnia in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:121—8.

При проведении ИВЛ кривая "давление—объем" имеет сигмовидную форму. Верхняя точка изгиба отражает давление в момент максимального растяжения альвеолы, а нижняя точка изгиба — давление, при котором альвеолы спадаются.

E. Roupie et al. проанализировали эти кривые при проведении стандартной ИВЛ и сопоставили альвеолярное давление в конце вдоха с верхней точкой изгиба. Затем они оценили результаты применения такого метода ИВЛ, когда дыхательный объем уменьшали до уровня, при котором альвеолярное давление (плато) становилось ниже верхней точки изгиба кривой.

У 25 больных с ОРДС и у 17 больных с острой дыхательной недостаточностью, не отвечавшей критериям ОРДС, кривая "давление—объем" строилась при изменении назначаемого дыхательного объема с 500 до 1600 мл. Давление на вдохе поддерживалось не ниже 50 см Н 2 О. Каждая кривая содержала в среднем 16 точек. Когда на ней обнаруживали более низкую точку изгиба, внешнее положительное давление в конце выдоха изменяли так, чтобы суммарное давление было равно давлению в более низкой точке изгиба (или как минимум 5 см Н 2 О).

При дыхательном объеме 10 мл/кг и среднем положительном давлении в конце выдоха 10±3 см Н 2 О у всех больных с ОРДС верхняя точка изгиба соответствовала 26±6 см Н 2 О (от 18 до 40 см Н 2 О). Давление в конце вдоха при этом режиме ИВЛ у больных с ОРДС составляло 29±6 см Н 2 О. У 80% больных давление в конце вдоха превысило верхнюю точку изгиба. У 90% больных с ОРДС верхняя точка изгиба была ниже 35 см Н 2 О (верхний предел давления в конце вдоха, рекомендуемого Американским обществом пульмонологов). Более высокое значение в верхней точка изгиба было отмечено только у одного из 17 больных с острым повреждением легких, менее выраженным, чем при ОРДС.

Если ИВЛ действительно повреждает легкие при давлениях, превышающих верхнюю точку изгиба, рекомендованный ранее верхний предел давления в конце вдоха, равный 35 см Н 2 О, должен быть снижен.

Стратегия вентиляции "с неспадающимися легкими" имеет определенные преимущества

Amato М.B., Barbas C.S., Medeiros D.M., Schettino G.P., Lorenzi Filho G., Kairalla Р.А., et al. Beneficial effects of the open lung approach with low distending pressures in acute respiratory distress syndrome. A prospective randomized study on mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1835—46.

В исследовании M.B. Amato et al. представлен новый подход к ИВЛ — так называемый метод "неспадающихся легких", при котором используется меньший дыхательный объем, но давление в конце выдоха поддерживается на уровне, достаточном, чтобы предотвратить повторное спадение альвеол, расправившихся в процессе ИВЛ. M.B. Amato et al. определили клиническую значимость этого теоретически более предпочтительного метода.

28 больным на ранней стадии ОРДС проводили либо обычную ИВЛ, либо ИВЛ с "неспадающимися легкими". При обычной ИВЛ (13 больных) дыхательный объем составлял 12 мл/кг, минимальное положительное давление в конце выдоха — 5 см Н 2 О (с целью поддержания PaО 2 >60 мм рт.ст. и минимального значения FiО 2 ), а PaСО 2 — <38 мм рт.ст. При использовании нового метода (15 больных) в режиме ограничения давления вдоха дыхательный объем был <6 мл/кг, что позволяло поддерживать максимальное альвеолярное давление на уровне <40 см Н 2 О, а давление в конце выдоха — на 2 см Н 2 О выше нижней точки изгиба (всегда >16 см Н 2 О).

Минутный объем дыхания (рис. 1) в группе с "неспадающимися легкими" был ниже, чем в группе с обычной вентиляцией (<7 и ~13 л/мин соотв.; р<0,001). При использовании нового метода PaCO 2 (рис. 2) оказалось выше (>50 и <35 мм рт.ст. соотв.; р<0,001). Давление в конце вдоха равнялось приблизительно 30 см Н 2 О в группе ИВЛ с "неспадающимися легкими" и 35-40 см Н 2 О в группе обычной ИВЛ; отношение PaO 2 :FiО 2 составило соответственно 200-250 и около 125 (р<0,001); уровень смертности — 33 и 54% (р=0,13).

При сравнении между группами значение p для каждого дня рассчитывали с помощью непарного t-критерия. Размеры столбиков соответствуют величине ошибки средней.

При сравнении между группами значение p для каждого дня рассчитывали с помощью непарного t-критерия. Размеры столбиков соответствуют величине ошибки средней.

Таким образом, новая тактика проведения ИВЛ при ОРДС позволяет добиться лучшей оксигенации и снижает уровень смертности. Увеличение PaСО 2 (и сопутствующее уменьшение pH) при этом не создает клинических проблем. Однако у больных с высоким риском повышения внутричерепного давления это увеличение может быть нежелательным.

Со времени опубликования этих результатов небольшая группа из 28 обследованных увеличилась еще на несколько больных; тенденция в уровне смертности остается благоприятной. В настоящее время проводится международное клиническое испытание нового метода ИВЛ, которое должно более точно оценить уровень смертности при его применении.

Перевод больных с искусственной вентиляции легких на самостоятельное дыхание

Хотя новые методы ИВЛ могут частично предотвращать повреждение легких, лучший способ избежать его — сократить по возможности продолжительность применения ИВЛ. Предыдущие исследования показали, что >40% времени проведения ИВЛ занимают попытки перевести больных на самостоятельное дыхание [4].

Наилучший метод отучения больных от ИВЛ — ежедневное однократное полное его отключение

Esteban A., Frutos F., Tobin M.J., Alia I., Solsona J.F., Vaiverdu I., et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl J Med 1995;332:345—50.

В течение многих лет реаниматологи обсуждают вопрос, какой метод перевода больных с ИВЛ на самостоятельное дыхание наиболее оптимален. А. Esteban et al. попытались внести ясность, сравнивая результаты четырех методов перевода: прерывистой принудительной вентиляции, вспомогательной вентиляции (поддержки давления), постепенного перевода на самостоятельное дыхание, ежедневного однократного полного отключения ИВЛ.

Исследование проводилось в 14 центрах и включало 546 больных, находившихся на ИВЛ в течение 7,5±6,1 дня и, по мнению их лечащих врачей, готовых к ее прекращению. У 130 больных в течение 2 ч самостоятельного дыхания развился респираторный дистресс-синдром; после этого больным рандомизированно назначали один из четырех методов перевода с ИВЛ. Исходные параметры для прерывистой принудительной вентиляции и вспомогательной вентиляции были стандартизированы.

Средняя продолжительность отучения от ИВЛ при прерывистой принудительной вентиляции составила 5 дней, при вспомогательной вентиляции — 4 дня, при постепенном переводе на самостоятельное дыхание — 3 дня, при ежедневном однократном полном отключении ИВЛ — 3 дня (рис. 3). После коррекции с помощью модели пропорционального риска Кокса частота успешного перевода на самостоятельное дыхание при ежедневном однократном полном отключении ИВЛ была выше, чем при прерывистой принудительной вентиляции (отношение шансов равно 2,83 при ДИ от 1,36 до 5,89) или вспомогательной вентиляции (отношение шансов — 2,05 при ДИ от 1,04 до 4,04). Вероятность успешного перевода не очень отличалась при сравнении группы прерывистой принудительной вентиляции с группой вспомогательной вентиляции или группы перевода на самостоятельное дыхание при ежедневном однократном полном отключении ИВЛ с группой постепенного перевода.

После коррекции исходных показателей в соответствии с моделью Кокса частота успешного перевода на самостоятельное дыхание при ежедневном однократном полном отключении ИВЛ была в 2,83 раза выше, чем при прерывистой принудительной вентиляции (р<0,006), и в 2,05 раза выше, чем при методе с поддержкой давления (р<0,04).

Можно сделать два клинических вывода. Во-первых, у 372 из 546 больных (68%) ИВЛ была прекращена без применения какого-либо специального метода перевода на самостоятельное дыхание, у 58 из них в течение 48 ч потребовалась повторная интубация. Во-вторых, у 130 из 546 больных (24%) после первой неудачной отмены ИВЛ перевод на самостоятельное дыхание с помощью ежедневного однократного полного отключения ИВЛ позволял отказаться от нее приблизительно в три раза быстрее, чем при прерывистой принудительной вентиляции, и вдвое быстрее, чем при вспомогательной вентиляции.

Неинвазивная искусственная вентиляция легких

В течение десятилетий ИВЛ проводили с помощью эндотрахеальной интубации. Однако использование искусственных воздуховодов осложняется инфекцией и повреждением трахеи [5]. Кроме того, интубация подавляет защитные механизмы дыхательных путей, чрезвычайно затрудняет глотание и не позволяет больному говорить. Поэтому исследователи продолжают изучать неинвазивные методы вентиляции.

Неинвазивная вентиляция снижает частоту интубации

Kramer N., Meyer T.J., Meharg J., Cece R.D., Hill N.S. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1799—806.

Наблюдения показали, что потребность в интубации при острой дыхательной недостаточности может быть сведена к минимуму, если применяются неинвазивные устройства для вспомогательной вентиляции. N. Kramer et al. решили проверить эти предварительные результаты и определить влияние неинвазивной вентиляции с положительным давлением на частоту дыхания, ощущение нехватки воздуха, потребность в эндотрахеальной интубации и продолжительность госпитализации.

31 больному с острой дыхательной недостаточностью и клинически стабильным состоянием рандомизированно назначали либо только стандартное лечение, либо стандартное лечение и неинвазивную вентиляцию с положительным давлением. К критериям исключения относились остановка дыхания и необходимость проведения немедленной интубации, гипотония, аритмия, непроходимость верхних дыхательных путей, невозможность удаления мокроты или применения носовой маски. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением осуществлялась с помощью носовой маски и вентилирующего устройства при начальном вспомогательном давлении, равном 8 см Н 2 О.

Лечащий врач принял решение о необходимо сти проведения эндотрахеальной интубации у 73% больных, получавших только стандартное лечение, и у 31% больных, получавших стандартное лечение и неинвазивную вентиляцию с положительным давлением (р<0,05). В группе неинвазивной вентиляции частота дыхания и сердечных сокращений были достоверно ниже в течение первого часа вентиляции, а насыщение артериальной крови кислородом значительно повысилось в течение первых 6 ч. Через 6 ч одышка была менее выраженной в группе неинвазивной вентиляции. Различий в длительности пребывания в стационаре и уровне смертности между двумя группами не обнаружено.

Таким образом, неинвазивная вентиляция через носовую маску снижала необходимость проведения интубации при острой дыхательной недостаточности. Однако клинические исходы в этой небольшой группе больных не улучшались. В настоящее время доказательств, позволяющих рекомендовать широкое использование неинвазивной вентиляции с положительным давлением, все еще недостаточно.

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением эффективна при хронических обструктивных заболеваниях легких

Brochard L., Mancebo J., Wysoicki M., Lofaso F., Conti G., Rauss A., et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995;333:817—22.

N. Kramer et al. показали, что больные с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) хорошо реагировали на неинвазивную вентиляцию; однако в их исследование было включено только 23 таких больных. L. Brochard et al. изучали эффективность неинвазивной вентиляции с положительным давлением у большего количества больных с ХОЗЛ.

Из 275 больных, госпитализированных в отделение интенсивной терапии с обострением ХОЗЛ, критериям включения в исследование отвечали 85 (31%). К критериям исключения (табл. 2) относились прежде всего использование седативных препаратов и наличие тяжелой органной недостаточности. 42 больным назначали стандартное лечение (включавшее кислородную терапию, бронхолитические средства и антибиотики), а 43 — стандартное лечение и неинвазивную вентиляцию с положитель ным давлением (вспомогательную вентиляцию через носовую маску с начальным давлением, равным 20 см Н 2 О, не менее 6 ч/сут).

Потребность в эндотрахеальной интубации (согласно ранее определенным критериям) в группе стандартного лечения была выше, чем в группе неинвазивной вентиляции (74 и 26% соотв.; р<0,001).

Критерии исключения из исследования по изучению эффективности неинвазивной вентиляции при обострении хронических обструктив ных заболеваний легких

• Частота дыхания <12/мин
• Необходимость немедленной интубации
• Наличие трахеостомы
• Интубация, выполненная еще до госпитализации
• Прием седативных средств в течение предшествующих 12 ч
• Расстройство центральной нервной системы, не связанное с гиперкапнической энцефалопатией или гипоксемией
• Остановка сердца в течение предшествующих 5 дней
• Кардиогенный отек легких
• Кифосколиоз как причина хронической дыхательной недостаточности
• Нервно-мышечные расстройства
• Непроходимость верхних дыхательных путей
• Другая явная причина декомпенсации, помимо хронического обструктивного заболевания легких
• Деформация лица
• Отказ больного от интубации

Частота осложнений составила соответственно 48 и 16% (р=0,001); срок госпитализации — 35±33 и 23±17 дней (р=0,005); госпитальная смертность — 29 и 9% (р=0,02).

Следовательно, у тщательно отобранных больных с обострением ХОЗЛ неинвазивная вентиляция легких может снизить потребность в интубации, частоту осложнений, продолжительность госпитализации и госпитальную смертность. Однако это исследование показало эффективность метода в идеальных условиях — только около трети больных отвечали критериям включения (которым не отвечало бы большинство больных с ХОЗЛ в условиях реальной клинической практики). Тем не менее появляется все больше данных, что для некоторых больных с ХОЗЛ и острой дыхательной недостаточностью неинвазивная вентиляция с положительным давлением может стать разумной альтернативой немедленной интубации.

Литература

1. Bone R.C., Fisher C.J. Jr., Clemmer T.P., Slotman G.J., Mete C.A. , Balk R.A. Sepsis syndrome, a valid clinical entity. Methylprednisolone Severe Sepsis Study Group. Crit Care Med 1989;17: 389—93.
2. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;20:864—75.
3. Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L., Cartet J., Faike K., Hudson L., et al. The American-European Consensus Conference of ARDS. Definitions, mechanisms relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149: 818—24.
4. Esteban A., Alia I., Ibanez J., Benito S., Tobin M.J. Modes of mechanical ventilation and weaning. A national survey of Spanish hospitals. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Chest 1994;106:1188—93.
5. Pingleton S.K. Complications of acute respiratory failure. Am Rev Respir Dis 1988;137:1463—93.