Кассирский Г.И., Зотова Л.М., Тутельман К.М.
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва
Реабилитация кардиохирургических больных - актуальная медико-социальная проблема. Ее важным разделом является физическая реабилитация. Определение уровня тренирующих нагрузок (лечебная гимнастика, дозированная ходьба, другие виды физической активности) основывается на данных велоэргометрической пробы. Наряду с общепринятыми показателями (частота сердечных сокращений, артериальное давление, электрокардиограмма, общая физическая работоспособность) нами более 20 лет используется методика неинвазивного определения насосной и сократительной функции сердца, основанная на тетраполярной грудной импедансметрии с применением автоматизированной компьютерной програмы фирмы «Медасс» (Россия). В покое и на ступенях нагрузки определяются следующие показатели: ударный и сердечный индексы, конечное диастолическое давление левого желудочка, индекс сократимости миокарда и удельное периферическое сосудистое сопротивление.
Наши данные основаны на исследовании 950 больных с врожденными и приобретенными пороками сердца, а также 190 здоровых детей и взрослых. Анализ динамики изученных показателей на различных ступенях нагрузки позволил выделить четыре типа реакции сердечно-сосудистой системы.
Нормальный тип реакции характеризовался линейным ростом частоты сердечных сокращений, ростом ударного индекса до уровня нагрузки 0,5-1,5 вт.кг, линейным ростом сердечного индекса до нагрузки 2,0 –2,5 вт. кг, уменьшением величины индекса сократимости, увеличением конечного диастолического давления левого желудочка и снижением удельного периферического сосудистого сопротивления.
Первый измененный тип реакции характеризовался увеличением ударного и сердечного индексов на всех уровнях нагрузки (гиперкинетическая реакция), снижением удельного периферического сосудистого сопротивления и увеличением конечно-диастолического давления до предельного уровня (включение механизма Франка-Старлинга), а также прекращением уменьшения индекса сократимости, свидетельствующем об инотропном истощении.
Второй измененный тип реакции. Частота сердечных сокращений нарастает быстрее, чем при нормальном типе реакции и достигает субмаксимальной величины при меньшем уровне нагрузки. Кривая роста сердечного индекса отклоняется от линейного в сторону снижения и на уровне 1,0-1,5 вт.кг может переходить в плато, что соответствует количественному уровню миокардиального резерва. Динамика индекса сократимости миокарда указывает на инотропное истощение на средних уровнях нагрузки, а в ряде случаев на ее более высоком уровне увеличение индекса сократимости свидетельствует о синдроме острой гиподинамиии миокарда.
Третий измененный тип реакции. Общая физическая работоспособность снижена до 1,0 вт.кг. Частота сердечных сокращений увеличена в покое и быстро нарастает в нагрузке. Ударный и сердечный индексы в покое снижены, в нагрузке их прирост незначителен, отмечается выявление миокардиального резерва на среднем уровне нагрузки, что свидетельствует о снижении насосной и сократительной функции сердца. Динамика индекса сократимости соответствует признакам инотропного истощения и синдрома острой гиподинамии миокарда. Отсутствие существенного роста конечно-диастолического давления указывает на то, что механизм Франка-Старлинга не реализуется.
Указанные типы реакции сердечно-сосудистой системы на дозированную физическую нагрузку отражают степень адаптации кровообращения у оперированных пациентов.
С учетом нозологической формы порока она может быть обусловлена рядом причин: выраженные миокардиальные изменения (гипертрофия, кардиосклероз, дистрофия), зависящие от тяжести порока и длительности его существования; мерцательная аритмия и другие существенные нарушения ритма; легочная гипертензия; выраженная детренированность при длительном ограничении физической активности до операции; неполная коррекция порока. Определение типа реакции сердечно-сосудистой системы на дозированную физическую нагрузку позволяет установить уровень тренирующей нагрузки с целью осуществления физической реабилитации, коррекции ее в процессе выполнения программы реабилитации и заключительного определения ее эффективности.