Операции при доброкачественных стриктурах и повреждениях желчных протоков

Операции при доброкачественных стриктурах и повреждениях желчных протоков подразделяют на паллиативные и радикальные. Если стриктуры протекают с явлениями холангита, выраженной желтухи, печеночно-почечной недостаточности, а также при тяжелом состоянии больного и высоком операционно-анестезиологическом риске первым этапом выполняют паллиативную операцию. Ее целью служит декомпрессия желчных протоков путем формирования наружного желчного свища – чрескожная чреспеченочная холангиостомия под УЗ-контролем. Наряду с этим может быть применено эндоскопическое назобилиарное дренирование с проведением дренажа выше места стриктуры или эндоскопическое агентирование. После стабилизации состояния больного, купирования явлений желтухи, холангита и печеночно-почечной недостаточности выполняют второй этап – радикальную операцию.

Все радикальные операции делятся на восстановительные и реконструктивные.Восстановительные операции предусматривают восстановление естественного пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку с сохранением сфинктерного аппарата БДС.

При реконструктивных операциях создается новый путь оттока желчи путем формирования билиодигестивного анастомоза.

Во время операций по поводу доброкачественных стриктур желчных протоков следует придерживаться следующих правил:
1. Полноценное (адекватное) иссечение рубцовых тканей, поскольку сохранение рубцово-измененных стенок протоков приведет к прогрессированию роста и созревания соединительной ткани и, как следствие – рестенозу.
2. Тщательная адаптация слизистых оболочек при наложении любых видов анастомозов.
3. Наложение анастомоза без натяжения.
4. Наложение широкого анастомоза.

Восстановительные операции. К этой группе операций относят рассечение протока вдоль и сшивание раны его поперек (операция типа Гейнеке – Микулича), иссечение участка стриктуры с сшиванием протока по типу конец в конец, протезирование протока.

В последнее время восстановительные операции применяются очень редко. Во многом это обусловлено весьма ограниченным числом показаний к их применению (ограниченная по протяженности стриктура, отсутствие выраженных рубцовых изменений в зоне операции и т.д.), а также достаточно большим количеством послеоперационных осложнений (в основном поздних) и неудовлетворительных отдаленных результатов.

Реконструктивные операции – в настоящее время это наиболее часто используемые хирургические вмешательства при доброкачественных стриктурах желчных протоков. К ним относят:
1. Супрадуоденальную холедоходуоденостомию;
2. Супрадуоденальную гепатикоеюностомию (холедохоеюностомию).

Любую операцию при доброкачественных стриктурах желчных протоков можно условно разбить на четыре этапа:
- выделение гепатодуоденальной связки;
- нахождение протока (части протока выше места стриктуры);
- выделение на достаточном протяжении протока выше участка стриктуры;
- создание билиодигестивного анастомоза.

Однако каждый из этих этапов может быть сопряжен с определенными сложностями и трудностями. В частности, трудности при выделении гепатодуоденальной связки чаще обусловлены мощными плотными рубцами, которые могут существенно усложнить подход к ней. У некоторых больных в результате значительного спаечного процесса двенадцатиперстная кишка плотно спаяна с нижней поверхностью печени, закрывая тем самым гепатодуоденальную связку и область ворот печени. Приходится сталкиваться еще и с тем, что сама гепатодуоденальная связка может быть плотно сращена с нижней поверхностью печени. В таких случаях лишь осторожная препаровка, требующая хорошей ориентации в тканях и образовавшихся анатомических взаимоотношениях, позволит выделить гепатодуоденальную связку без серьезных осложнений. Нельзя грубо захватывать и пересекать ткани. Их рассечение может производиться лишь кончиками острых ножниц, очень небольшими участками и всегда под визуальным контролем.