Вы здесь

Опыт проведения тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и мидазолама при операциях репластики спинномозговой грыжи

_Title Опыт проведения тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и мидазолама при операциях репластики спинномозговой грыжи
_Author
_Keywords

Диордиев AM., Контакевич М.М., Ильин А.В., Кусакин В.В. Детская психоневрологическая больница №18 Москва, Россия



   Несмотря на то, что современные гипнотики пропофол и мидазолам достаточно давно вошли в практику анестезиологов, однако, в доступной литературе сведений об их применении в составе анестезии при операциях репластики спинномозговой грыжи нами обнаружено не было. Особенностями операций репластики врождённой оперированной спинномозговой грыжи (ВОСМГ) являются: длительность:
- оперативного вмешательства (более 3-4 часов);
- травматичность (манипуляции на корешках спинного мозга и твердой мозговой оболочке);
- положение ребенка на операционном столе на животе;
- выраженная ликворея на фоне наличия у более половины пациентов внутренней гидроцефалии и синдрома Арнольда-Киари и в тоже время необходимость более раннего пробуждения для выяснения возможных послеоперационных двигательных и
чувствительных нарушений.



   Данным требованиям в полной мере отвечают пропофол и мидазолам, которые обеспечивают хорошую неировегетативную защиту, не нарушают регуляцию мозгового кровотока (МК), уменьшают МК, внутричерепной объем крови и внутричерепное давление (ВЧД), что оказывает благоприятное влияние на состояние ЦНС, и делают возможным высокоуправляемое выключение и восстановление сознания, позволяя быстро провести послеоперационное неврологическое обследование.
Следовательно, целью нашего исследования явилась оценка возможности применения пропофола и мидаэолама в составе тотальной внутривенной анестезии (ТВВА), сравнения их эффективности в защите от операционного стресса при оперативном лечении (ВОСМГ), а также быстроты пробуждения после анестезии.



   Для этого нами обобщены собственные результаты использования пропофола и ми-дазолама в составе многокомпонентной анестезии. Проведено 20 анестезий у детей в возрасте от 2 до 8 лет (ASA ll-lll класс), из них у 8 больных применялось общее обезболивание на основе мидазолама и фентанила (1 группа), а у 12 пациентов в состав ТВВА входили пропофол и фентанил. Премедикация в обеих группах осуществлялась атропином (0,01мг\кг) или мета-цином (0,02мг\кг), промедолом (0,2мг\кг), пипольфеном (1мг\кг), седуксеном (0,5 мг\кг). Также, принимая во внимание, что у пациентов с ВОСМГ имеются нарушения функций тазовых органов и ассоциированный с ними хронический пиелонефрит во всех группах в состав премедика-ции включались роцефин 50мг\кг или кефотекс 100мг\кг внутривенно. Контроль состояния гемодинамики на всех этапах операции проводили в режиме непрерывного неинвазивного мониторинга аппаратами Datex Cardiocap II (Финляндия), Philips М4 (Германия) и аппаратом Во-MED (США). Исследовались частота сердечных сокращений, ЭКГ, неинвазивное артериальное давление, ударный объём сердца, минутный объём сердца, насыщение гемоглобина кислородом, конечно-выдыхаемая концентрация углекислого газа, определялся почасовой диурез.



   Индукцию в первой группе больных осуществляли внутривенным болюсным введением мидазолама 0,3-0,6мг\кг в два этапа(1/3 расчётной дозы, затем через 1-2 минуты 2/3 дозы), тракриума 0,5мг\кг и фентанила 3-4мг\кг. После перевода на ИВЛ с контролем вентиляции по концентрации выдыхаемого углекислого газа (36-40мм.рт.ст.) производилась укладка больного на живот. Поддержание анестезии осуществлялось болюсным введением . мидазолама 0,05-0,2мг\кг каждые 45-50 минут и фентанила 25-50мкг через 25-30 минут, ингаляцией смеси кислорода и закиси азота в соотношении 1:2. После вскрытия твердой мозговой оболочки (ТМО) и начала истечения ликвора опускали головной конец операционного стола вплоть до ушивания дефекта ТМО. При выходе из анестезии применялся специфический антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил (анексат) в дозах 0,1-0,3 мг.



   Во второй группе индукцию проводили пропофолом в дозе, которую определяли по формуле - 4,3-(0,152 X возраст больного в годах) мг\кг, тракриумом 0,5мг\кг, фентанилом 3-4мг\кг. ИВЛ проводили в режиме нормовентиляции смесью кислорода и закиси азота в соотношении 1:2, анестезию поддерживали введением пропофола инфузоматом: первые 10 минут 12мг\кг, следующие 10 минут-10мг\кг, далее 6мг\кг и болюсным введением фентанила 25-50мкг через 25- 30 минут. В обеих группах экстубацию проводили в операционной, продлённой ИВЛ не потребовалось ни у одного пациента. Уровень пробуждения оценивали по шкале предложенной Aldret и Kroulik (1970 г.) на 15 и 25-й минутах.



   Выводы: 1. ТВВА на основе пропофола и мидазолама обеспечивает защиту больного от операционного стресса при стабильной гемодинамике и высокой управляемости анестезии. 2. Индукция при использовании мидазолама более пролонгирована во времени, требуется тщательное титрование дозы. 3. Восстановление сознания после операции при использовании пропофола происходит быстрее, при этом применение антагониста бензодиазепиновых рецепторов флумазенила хорошо нивелирует разницу в быстроте пробуждения.