Основные причины несвоевременной диагностики инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста

_Title Основные причины несвоевременной диагностики инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста
_Author
_Keywords

Инфаркт миокарда (ИМ) у больных сахарным диабетом (СД) пожилого и старческого возраста является одной из основных причин летальных исходов. Среди больных ИМ каждый четвертый страдает СД. При этом более, чем у 90% больных ИМ развивается на фоне инсулинонезависимого СД. Со своей стороны СД утяжеляет течение ИМ, что связано с более ранним и быстро прогрессирующим атеросклерозом, обусловленным гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью, а также развитием диабетической микроангиопатии.

ИМ у больных СД развивается значительно чаще у лиц пожилого и старческого возраста и протекает с тяжелыми осложнениями, являющимися причиной неблагоприятных исходов. Этому способствует и ряд факторов, свойственных возрастным изменениям сосудов, гемодинамики и биохимии крови. Среди возрастных изменений биохимических свойств крови следует отметить повышение адгезивности тромбоцитов и повышение коагуляционного потенциала (гиперкоагуляция), снижение функциональных возможностей фибринолитической системы, гиперлипидемии, увеличение грубодисперсных белков. Среди возрастных изменений гемодинамики следует особо отметить снижение линейной скорости кровотока, локальное изменение пристеночного и замедление капиллярного кровотока, изменение реологических свойств крови. Среди возрастных изменений сосудистой стенки большое значение имеют гиперпластические и деструктивные процессы (возрастной склероз артериальных сосудов), угнетение липолитических процессов, извитость и аневризматическое расширение капилляров.

Степень нарастания перечисленных изменений соотносится с возрастом больных. Анализ 500 историй болезни больных СД всех возрастных групп, умерших вследствие ИМ, позволил сделать заключение, что 35% летальных случаев приходилось на возраст 60-69 лет, 39% - наибольшее количество - на возраст 70-79 лет, 14% - на возраст 80 лет и старше. Среди больных СД пожилого и старческого возраста, умерших от ИМ, количество женщин почти в 3,5 раза превышало количество мужчин.

У абсолютного большинства обследованных больных СД пожилого и старческого возраста развитие ИМ начиналось с болевого синдрома. Однако до настоящего времени отсутствуют критерии объективной оценки степени выраженности болевого синдрома, что является чрезвычайно важным для своевременного установления диагноза ИМ. Тяжелые осложнения ИМ у больных СД пожилого и старческого возраста возникали в ранние сроки - в первые часы и сутки развития заболевания, однако некоторые клинические симптомы декомпенсации СД, такие как слабость, вялость, головная боль на фоне выраженной сухости кожных покровов затрудняли диагностику заболевания, увеличивая риск возникновения летальных исходов. Болевой синдром, сопутствовавший развитию ИМ у больных СД отличался меньшей интенсивностью и продолжительностью, чем у больных ИМ без СД. У больных СД пожилого и старческого возраста болевой приступ мог не носить угрожающего, пугающего характера.

И тем не менее поведение больного в момент возникновения болевого приступа, его мимика, жесты, данные опроса могли помочь врачу в правильной постановке диагноза. В тех случаях, когда боль носила стенокардитический характер у больных, наблюдавшихся по поводу стенокардии амбулаторно, изменение локализации боли и учащение приступов являлось причиной, которая заставляла обратиться за медицинской помощью. Отмечено, что болевая форма начала развития ИМ при СД у мужчин и женщин встречалась с одинаковой частотой. На возрастную группу от 70 до 79 лет как у мужчин, так и у женщин, больных СД, приходилось наибольшее количество болевых форм развития ИМ (23% и 30% соответственно). Самый низкий процент болевых форм начала развития ИМ больных СД приходился на возраст 80 лет и старше (7,5% и 9,6% соответственно).

Среди летальных исходов при безболевых формах ИМ астматический вариант одинаково часто встречается у мужчин и женщин, больных СД. При этом в возрасте от 70 до 79 лет астматический вариант начала ИМ чаще отмечен у мужчин (5,2% случаев), в возрасте 60-69 лет - у женщин (4,5% случаев). Данная форма представляла особые трудности своевременной постановки диагноза ИМ, т.к. в некоторых случаях она проявлялись синдромом тотальной недостаточности кровообращения и быстрым развитием сердечной декомпенсации с застоем в большом круге без преобладания левожелудочковой недостаточности. Эта симптомтика маскировала острое нарушение коронарного кровотока, особенно в тех случаях, где уже имелись признаки сердечной недостаточности.

Церебральная форма ИМ в 2 раза чаще встречалась у женщин, больных СД, чем у мужчин. Наибольший процент больных приходился на возрастную группу от 60 до 69 лет. Церебральная форма представляла значительные трудности в догоспитальной диагностике ИМ, т.к. проявлялась сосудистой недостаточностью в виде преходящего нарушения мозгового кровообращения. Клиническая картина состояла из симптомов сильной слабости, прострации, тахикардии, падения артериального давления.

Бессимптомная форма развития ИМ в 2 раза чаще развивалась у женщин, больных СД, чем у мужчин. При этом наибольший процент случаев с бессимптомной формой заболевания составляли женщины в возрасте от 80 лет и старше (10%).

Поскольку физикальные исследования в первые часы клинических проявлений острого ИМ у больных СД являются малоинформативными, а температурная реакция и лейкоцитоз могут отсутствовать, наиболее достоверным диагностическим признаком крупноочагового (трансмурального) ИМ оставалась запись ЭКГ. ЭКГ-исследование на догоспитальном этапе бригадами скорой медицинской помощи проводилось лишь 59% больных СД.

Одним из важных факторов, влияющих на течение и исход заболевания, является профильность госпитализации больных в отделения стационаров. Результаты исследования свидетельствуют о том, что только 74% больных СД при ИМ госпитализировались в отделения кардиологического профиля. 26% больных направлялись в отделения общего профиля (неврологические, терапевтические, диабетологические и другие).

При анализе качества диагностики ИМ у больных СД на догоспитальном этапе выявлены причины ошибочной диагностики у тяжелых больных, умерших в первую неделю пребывания в стационаре. Анализ диагнозов при поступлении больных в стационар показал, что ИМ был поставлен лишь 51%, нестабильная стенокардия - 14%, стабильная стенокардия - 5,6% больных СД. Всего с диагностированной ИБС оспитализировано 75,5% больных СД. Среди других ошибочно установленных диагнозов - острое нарушение мозгового кровообращения (2,9% случаев), пневмония (2% случаев), острый холецистит (1,5% случаев), острый аппендицит (0,2% случаев), острый панкреатит (0,4% случаев).

Совершенствование методов диагностики ИМ у больных пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе, наряду с современными методами оказания лечебной помощи, является необходимым в комплексной разработке мер, направленных на снижение летальности от ИМ у больных СД.