Острые нарушения мезентериального крообращения (инфаркт кишечника)

_Title Острые нарушения мезентериального крообращения (инфаркт кишечника)
_Author
_Keywords

Инфарктом обозначаются участки органа или ткани, подвергшиеся острым морфофункциональным изменениям с высокой вероятностью некроза вследствие внезапного нарушения кровообращения в этой зоне.
В зависимости от характера и причин острого нарушения кровообращения в стенке кишки и соответствующем отделе брыжейки различают:
- эмболию артерий брыжейки (25-30 % наблюдений);
- тромбоз брыжеечных артерий (10-15 %);
- тромбоз брыжеечных вен (10 %);
- смешанный инфаркт кишечника;
- неокклюзионную мезентериальную ишемию (50 %).

Развитие патологических изменений в кишечной стенке и в брюшной полости имеет определенную последовательность. Различают три стадии заболевания: стадию ишемии, стадию инфаркта кишки, стадию перитонита. Изменения в кишке обратимы только в I стадии, а во II и III – необратимы.

У 90-95% больных источником эмболии являются тромбы в левом предсердии, образующиеся при фибрилляции предсердий, реже – тромбоз левого желудочка, вегетации и тромбы, образующиеся на пораженных или протезированных клапанах сердца, миграция фрагментов атероматозных бляшек в аорте.

Причиной тромбоза брыжеечных артерий является, как правило, атеросклероз висцеральных ветвей аорты, сужение их просвета. Снижение перфузии в мезентериальных сосудах в сочетании с уменьшением сердечного выброса приводит к неокклюзионной мезен-териальной ишемии. Сердечная недостаточность на фоне аритмий и последствия вазоконстрикторного действия на мезентериальный кровоток сердечных гликозидов (вазопрессин, прессорные амины) может способствовать тромбозу брыжеечных сосудов.
Считается, что полная ишемия стенки кишки, продолжающаяся более 3 ч, заканчивается омертвением тканей даже после восстановления циркуляции крови оперативным путем.

Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно с резких, мучительных болей в животе (пупочная область, правый верхний квадрант живота). Больной беспрерывно меняет положение, что не приносит облегчения. Боль не исчезает и после введения спазмолитиков. На фоне ишемии стенки кишки появляются тошнота, рвота, бурная перистальтика и позывы на дефекацию (жидкий стул). Примесь крови в стуле обычно появляется через несколько часов после начала заболевания, когда возникает инфаркт слизистой оболочки.
У некоторых больных за 1-2 месяца до появления таких болей отмечались симптомы ишемической болезни органов пищеварения. В стадии ишемии может быть резкая бледность кожных покровов, сухость языка, незначительное вздутие живота, пальпация которого резко болезненна, но напряжения мускулатуры брюшной стенки нет. Боль, не соответствующая объективной симптоматике, является основополагающим диагностическим признаком острой ишемии. Появление симптомов раздражения брюшины свидетельствует о некрозе всех слоев стенки кишки и является плохим прогностическим признаком. При высокой окклюзии верхней брыжеечной артерии может быть повышение артериального давления на 60-80 мм рт. ст. (симптом Н. И. Блинова).
В стадии инфаркта поведение больных более спокойное, так как имевшиеся ранее интенсивные боли уменьшаются, но усиливается тошнота и учащается рвота, часто принимающая характер непрерывной. Во многих случаях в этой стадии появляется понос. Язык становится сухим, обложенным, появляется вздутие живота, но без напряжения мышц брюшной стенки. Исчезают перистальтические шумы, и может быть обнаружен выпот в брюшной полости. Появляются тахикардия и тенденция к снижению артериального давления.

Диагностика острых нарушений мезентериального кровообращения основывается на оценке клинической картины заболевания с учетом возраста и сопутствующей патологии (аритмии, операции на сердце и др.), а также данных инструментальных исследований: рентгенологического (раздутая газом петля тонкой кишки, асимметрия содержания газа в левой и правой половине ободочной кишки, широкие набухшие складки слизистой оболочки и др.), УЗДГ (снижение линейной скорости кровотока вплоть до полного его исчезновения, отсутствие васкуляризации сосуда при цветовом доплеровском картировании), лапароскопии (изменение цвета, сосудистого рисунка и отсутствие пульсации краевых сосудов, а в более поздние сроки – геморрагический выпот в брюшной полости), аортографии, селективной мезентерикографии в двух проекциях, что позволяет диагностировать любой вид нарушений мезентериального кровообращения в самые ранние сроки от начала заболевания. Иногда для уточнения диагноза прибегают к эксплоративной лапаротомии.

Лечение острых нарушений мезентериального кровообращения хирургическое. Его успех во многом зависит от характера и стадии заболевания. Вид и объем операции определяются также стадией заболевания, видом окклюзии, ее локализацией и протяженностью. В течение первых часов от начала острой ишемии можно удалить тромб с последующим выполнением реконструктивной операции. При развитии гангрены тонкой кишки выполняют резекцию пораженного участка кишки. В послеоперационном периоде необходимо назначать антикоагулянты, препараты, улучшающие реологические свойства крови, вазодилататоры. Вместе с тем летальность при различных формах острой мезентериальной ишемии варьирует от 50-60% до 90-100 %.