Острый панкреатит средней степени тяжести

_Title Острый панкреатит средней степени тяжести
_Author
_Keywords

 Морфологическим субстратом ОП являются мелкоочаговый (0,5 см) или среднеочаговый (0,5—1 см) панкреонекроз. Частота встречаемости —10%. Летальность — 15%.

 Принципы лечения:
• больные госпитализируются в палату интенсивной терапии или в отделение общей реанимации;
• производится катетеризация центральной вены, мочевого пузыря, устанавливается тонкий зонд для постоянной аспирации желудочного содержимого (принцип «трех катетеров»);
• проводится мониторинг гемодинамических показателей, диуреза и основных лабораторных показателей;
• продолжается весь комплекс терапии, проводившийся по устранению болевого синдрома при легкой степени ОП;
• с целью снижения стимуляции секреторной активности ПЖ в течение 5—7 и более суток прием пищи и жидкости исключается. Проводится промывание желудка щелочной водой, постоянная аспирация желудочного содержимого и холод на живот;
• в комплекс интенсивной терапии обязательно должны включаться растворы, направленные на восстановление энергетических (декстроза) и пластических (аминокислоты) потребностей организма;
• в остром периоде эти ЛС вводятся парентерально, а при появлении первых признаков восстановления функции ЖКТ — энтерально, через тонкий зонд, установленный эндоскопически в тонкой кишке;
• при восстановлении функции кишечника разрешается дробное самостоятельное питание;
• подавление кислотной желудочной секреции — Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протонной помпы (ИПП) (омепразол) и М-холинолитики (атропин, платифиллин, метацин);
• ингибирование секреции ПЖ — 5-фторурацил (разовая и суточная доза 10 мг/кг), рибонуклеаза в дозе 2—3 мг/кг, даларгин по 2—3 мг в/в или в/м 4 р/сут, октреотид по 100 мкг п/к 3 р/сут);
• октреотид можно вводить в/в болюсом или п/к 2—3 р/сут. Суточная доза составляет 300 мкг, курсовая —1500 мкг (уровень доказательности B); максимальный эффект терапии наблюдается при раннем применении ЛС; октреотид обладает гипогликемическим эффектом, для купирования которого необходимо проведение терапии декстрозой;
• детоксикация организма (в/в инфузии, проводимые в режиме форсированного диуреза и экстракорпоральный метод детоксикации — серийный плазмаферез).

 Коррекция водно-электролитных расстройств
• Восполнение ОЦК (ежесуточное введение до 2—3 л полиионных растворов (низкомолекулярные декстраны, гемодез), белковых ЛС (альбумин, протеин по 50 г), 1—1,5 л 5—10% раствора глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы).
• Оптимальным является сочетание декстранов (полиглюкин, реополиглюкин и др.) и сред 1 : 1 на желатиновой основе (желатиноль).
• После достижения гемодилюции и нормализации уровня Ht (0,43—0,45) продолжают инфузию в соотношении 2 : 1 5% раствором глюкозы с инсулином и сбалансированными кристаллоидными солевыми растворами.
• Общее количество вводимой за сутки жидкости должно быть не менее 5 л под контролем диуреза.
• Адекватной следует считать инфузионную терапию, с помощью которой удается обеспечить стабильный уровень таких показателей, как АД, ЧСС и ЦВД, а также поддержание диуреза на уровне не ниже 50 мл/ч.
• Если имеются признаки ишемии миокарда, сердечной недостаточности — инфузионную терапию в медленном темпе следует сочетать с назначением нитратов и сердечных гликозидов.
• Если по данным УЗИ имеется скопление жидкости в брюшной полости, то в обязательном порядке проводится диагностическая и в последующем лечебная лапароскопия.
• В случае напряженного оментобурсита — дренирование под УЗ-наведением.